Medicina y complejidad 1

El Dr. Fernández llega todos los días a su Centro de Salud Familiar a las 08:00 hrs AM y comienza a atender morbilidad. El primer paciente que llega es el Sr. Ramírez (diabético compensado, 68 años) junto a su señora, ambos son ancianos y no cuentan con buen apoyo social. El doctor se sorprende de esta visita, ya que hace dos días, durante el control de crónicos, los había citado para seis meses más. Comienza a entrevistarlos y ellos refieren sentirse inseguros respecto a la evolución de la enfermedad, el doctor explora la pauta de alimentación y el uso de insulina, pero todo anda bien. Acá el problema es de autoconfianza, un asunto difícil de solucionar en 10 minutos.

El segundo paciente es una policonsultante conocida por todos los profesionales del consultorio debido a sus múltiples quejas de dolor (¿fibromialgia?). Por más terapias analgésicas que le den nunca es suficiente para ella. Durante la consulta el doctor sólo la escucha y de a poco se va disipando su angustia flotante. Si bien se va más tranquila, todos sabemos que va a volver.

Así se le va la mañana al doctor acompañado de niños resfriados, alcohólicos que vienen a hacer la promesa eterna de dejar el vicio, hipertensos que "perdieron" sus controles, artrósicos, bronquíticos y cardiópatas.

Al terminar las consultas se dirige a almorzar a su casa y después de haber compartido con su familia vuelve al consultorio. Comienza la tarde con una reunión de sector en la que se discute la posibilidad de citar más temprano a los pacientes para cirugía menor. El doctor cree que es una buena idea y que se llegará rapidamente a buen puerto. Extrañamente la reunión, que debería durar 15 minutos, se alarga a más de media hora. Varios funcionarios se oponen a la idea, alegan que tendrán menos tiempo para almorzar. No se logra un consenso, así que la decisión se posterga para la semana siguiente.

Son las 5 de la tarde y el doctor se dispone ir a un curso de insuficiencia cardíaca. Quien diserta es un especialista en el tema y habla sobre la necesidad del cumplimiento de las guías clínicas. La exposición es muy parcializada siendo todo blanco o negro, lo cual termina irritándolo bastante. Él sabe muy bien lo que dice la evidencia, pero conoce lo difícil que aplicar este conocimiento en la comunidad.

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Para nadie es novedad que la práctica médica es compleja, esta cualidad se distribuye en todos los niveles desde la atención atención primaria a la terciaria. A pesar de que a nivel político se hable de hospitales de baja y alta complejidad, quienes estamos en el sistema sabemos que es en la práctica familiar y comunitaria en donde existe mayor incertidumbre, y por ende mayor complejidad.

Pero, ¿Qué es complejidad y por qué es importante?

La definición de complejidad resulta compleja, debido a que el concepto se ha utilizado en múltiples contextos diferentes; matemáticas, sociología, biología, etc. Etimológicamente proviene de la palabra complectere, de origen latino. Su raíz plectere significa trenzar, enlazar y su sufijo com añade el sentido de la dualidad de dos sistemas opuestos que se enlazan íntimamente sin anular su dualidad.

Básicamente la complejidad es una cualidad de un sistema de múltiples partes, las cuales interactúan entre sí y con el entorno por una multiplicidad de canales (holismo), algunas de ellas tienden a autoorganizarse en forma espontánea (emergencia), y de manera dificílmente predecible (no linealidad).

Un ejemplo de complejidad a nivel biológico es el sistema inmune. Está constituido por múltiples partes (linfocitos, neutrófilos, macrófagos, citoquinas, etc) que interactúan entre sí y con el entorno (infecciones, cáncer, etc), tienden a autoorganizarse en forma espontánea (respuesta Th1/Th2) y, a veces, se comportan de manera difícilmente predecible (enfermedades autoinmunes). Existen muchos ejemplos más de sistemas complejos, tales como las redes neuronales, colonias de insectos, mercados financieros y múltiples organizaciones humanas (familias, comunidades e incluso centros de salud familiar).

Como podemos ver la complejidad ha sido un tremendo aporte a múltiples áreas del conocimiento, ya que permite explicar problemas que no se podían abarcar con el enfoque reduccionista clásico (soluciones predecibles, lineales, universales).

Esto también ha tenido un gran impacto en medicina. Si observamos la historia inicial del médico de atención primaria podemos observar que continuamente se ve enfrentado a múltiples situaciones complejas (no lineales, holísticas e impredecibles). En estas situaciones interactúan varios agentes (funcionarios, pacientes, familias, comunidad, especialistas, etc), por múltiples canales (consultas, reuniones, charlas, etc) los cuales tienden a organizarse espontáneamente y de manera difícilmente predecible (bloque de funcionarios en contra de adelantar las cirugías menores).

Complejo, ¿no?

• "The Challenge of complexity in health care" de la serie de artículos "Complexity science" del British Medical Journal.
• "Sistemas complejos y gestión pública" Mario Weissbluth, 2008

Complejidad, Life y Beltrán Mena

No obstante con obligar a toda a una generación de médicos a repasar contenidos que tenían en lo más recóndito de su hipocampo, Beltrán Mena, médico, académico de la UC y creador del Examen Médico Nacional, se empieza a aparecer hasta en la sopa.

Leyendo el último libro NO médico "Nuevos paradigmas a comienzos del tercer milenio", aparece entre sus artículos el Dr. Mena con el texto "El juego de la vida". No deja de parecer genial que un médico se entrometa en un libro en que escriben científicos, matemáticos y filósofos de talla mundial, mejor aún si el libro trata sobre temas que parecen tan lejanos a la medicina como la complejidad y evolución.

El texto trata del juego Life creado por John Conway, genio matemático, que en 1968 se propuso dar origen a comportamientos complejos a través de algunas reglas simples. Para lograrlo estableció un tablero cuadriculado de tamaño infinito (recuerden, es matemático) en que cada cuadrado representaría una "célula muerta". La idea era que el participante ubicara sobre los cuadrados algunas fichas azules que iban a representar las "células vivas". Estas sobrevivirían o se multiplicarían según dos simples reglas:

1. Una célula viva sobrevivirá a la generación siguiente sólo si tiene dos o tres vecinas vivas
2. Una célula nacerá sólo si tiene exactamente tres vecinas vivas.

El juego está aquí.

Posterior a definir las reglas del juego el equipo del matemático comenzó a entretenerse. Inicialmente el juego mostraba resultados simples, las células tendían a desaparecer, formar bloques o ciclos. Tal como muestran las siguientes imágenes.

Estos resultados no lograron satisfacer al investigador. Él se proponía lograr algo más, quería algo más complejo. Es así es como descubrió glider, una figura que no desaparecía ni se estabilizaba, sino que se complicaba cada vez. De hecho, esta imagen parecía caminar sobre el tablero.

Conway quería ir aún más allá, así que envío su juego a una revista matemática y desafió a sus colegas diciendo que NO era posible obtener en Life un conjunto infinito de células a través de un número finito de ellas. Este fue el estímulo suficiente para que los matemáticos comenzaran a ensayar nuevas figuras. Es así como se descubrió la pistola de Glider (Glider gun), una figura que logra reproducir de forma infinita gliders, tal como se muestra en la siguiente imagen.

Los matemáticos que, al parecer nunca se rinden, quisieron llegar más lejos y han planteado crear, a través del juego, máquinas e incluso organismos unicelulares.

¿Y qué es lo interesante de todo esto?

Mucho. Tal como lo dice el Dr. Mena en su ensayo, el juego Life es muy importante por tres razones:

1. Es un ejemplo muy nítido de que pueden lograrse comportamientos altamente complejos a partir de sistemas extremadamente simples (recuerden que el juego tenía sólo dos reglas).
2. Los comportamiento resultantes son matemáticamente impredecibles, a pesar de estar totalmente determinados. No se puede conocer el estado del sistema en 100 jugadas más, sin pasar por las 99 anteriores.
3. Un tercer atractivo del juego es su propiedad de "emergencia": la aparición de elementos con comportamientos no diseñados explícitamente, como es el caso de glider.

Es muy gratificante encontrarse con textos como "El juego de la vida" en que explican de manera amena temas áridos como la complejidad. Ojalá que algo de eso entre en el examen médico nacional...

Si quieren seguirle la pista al autor hace poco lanzó la novela Tubab. En el siguiente link se encuentra una entrevista que le realizó Cristián Warnken en que hablan sobre el libro y algo más.

Primer debate presidencial (nube de palabras)

¿Dónde están las regiones?

Preguntas al economista camuflado

Pregunta:

Si un joven inteligente y razonable está buscando hacer la mayor contribución posible a la sociedad, ¿es mejor qué él o ella realice un pequeño impacto en algo grande (como la política federal) o tome un problema pequeño y gaste toda su vida tratando de solucionarlo (como curar una enfermedad o mejorar la educación de un país o, incluso, de una ciudad? - Matt

Respuesta:

No existe una respuesta teórica obvia, pero te instaría a partir en pequeño por tres razones. Primero, tu idea de "pequeño" parece ser curar una enfermedad o mejorar las escuelas de la ciudad. La mayoría de nosotros pensaría que esto es algo grande, por lo que cualquier cosa que mantenga tus pies en la tierra funciona para mí.

Las otras dos razones son más universales. Una es la idea del altruismo impuro. La mayoría de nosotros hace cosas buenas, pero sólo unos pocos lo hacen sin querer realizar onderos y calculados proyectos que busquen mejorar las utilidades de la humanidad. Esto lo hacemos ya que nos hace sentir mejor y nos da la oportunidad de conversar sobre algo interesante en una cita con una chica bonita. Mi conjetura es que un proyecto modesto tendría un progreso más tangible, que nos haría sentir mejor y nos animaría a seguir adelante. Si, por el contrario, esperas conseguir algo muy grande tu altruismo puede terminar apagándose muy rápido.

Finalmente, los proyectos más pequeños son fáciles de evaluar. Esto es muy importante; ya que si tú no mides lo que haces, puedes estar haciendo lo equivocado sin darte cuenta. Sería genial si dedicaras una vida devota a mejorar la política federal, pero sin una evaluación de impacto apropiada, podrías fácilmente gastar tu vida empeorándola. Mucha gente lo hace, creéme, vivo en Washington D.C. - El economista camuflado

Traduttore, traditore

Acreditación Medicina UdeC

Estimados:

Escribo esta columna para recordarles que la Universidad de Concepción está en pleno proceso de acreditación. Por segunda vez la escuela se las juega para lograr la acreditación máxima de siete años.

Las autoridades han tratado de lograr la máxima representación estudiantil. A través de diversos métodos, tanto cualitativos como cuantitativos, se ha escuchado al Centro de Estudiantes, Delegados por curso, Docentes, Administrativos, Egresados y Empleadores. Esto ha permitido elaborar más de 100 páginas de información que por primera vez son públicas y fácilmente accesibles.

A modo de resumen, se plantean las siguientes fortalezas:

• Capacidades específicas: comunicación, pensamiento crítico, solución de problemas, interacción social, autoaprendizaje e iniciativa personal, formación y consistencia ética, desarrollo de habilidades profesionales.
• Buen nivel técnico biomédico de los egresados.
• Egresados capaces de enfrentar la transición hacia un modelo de salud familiar y enfoque hacia el usuario.
• Académicos destacados dentro de su área.
• Vinculación precoz de los estudiantes con la profesión médica.
• Presencia y acción de los encargados de nivel.
• Dotación de docentes, que este año aumentó en un 25%.

Y las siguientes debilidades, que en este caso se llamaron áreas de mejora:

• Desarrollar competencias para la investigación.
• Desarrollo de competencias para la gestión y administración de los recursos de salud.
• Formación en ciencias sociales para el quehacer médico en salud.
• Desarrollar más el profesionalismo, la educación en valores y reforzar el currículum oculto.
• Formación en geriatría, rehabilitación y medicina de urgencias.
• Desarrollar "salidas intermedias" luego de la licenciatura en medicina (quinto), esto es tener la posibilidad de cursar diplomados durante nuestro internado.
• Gestionar mejor la información, es decir el cuándo aprendo y por qué lo aprendo.
• Balancear el plan de estudios, evitando la sobrecarga académicas en tercero y cuarto.
• Mejorar la oferta y oportunidad de asignaturas complementarias y electivos.
• Formar a los docentes en educación médica.
• Mejorar la relación docente alumno.
• Integrarnos interdisciplinariamente con otras carreras de la salud.
• Aumentar el número de docentes en ciencias biológicas.
• Establecer una red de protección para los estudiantes con mal rendimiento y aproblemados.
• Fomentar la creatividad, los talentos y el emprendimiento.
• Mejorar la infraestructura para la docencia y espacios comunes.
• Aumentar el uso de tecnologías de la información y comunicación (TIC's)
• Lograr mayor vinculación con el medio y desarrollo de investigación con impacto.

Espero y confío que esta será la brújula que guiará el trabajo de la escuela de ahora en adelante. El desafío es grande, pero están las ganas de lograrlo.

Saludos!

Jorge Pacheco

CEMUDEC 2009

Extrema pobreza y redes sociales

Siguiendo el camino de los determinantes sociales, encontré una investigación interesante publicada en la última edición de la revista médica de Chile. Interesante por dos cosas: primero porque entrega información sobre la salud en campamentos, un área poco explorada en Chile, y segundo porque participa una amiga conocida a través de la Asociación de Estudiantes de Medicina de Chile (ASEMECH).

El artículo se llama "Acceso a redes sociales y de salud de población en extrema pobreza", utiliza metodología cuantitativa y cualitativa e investiga las dificultades de acceso y oportunidad en salud entre habitantes de campamentos. Un grupo particularmente vulnerable debido a su acumulación de riesgos (exclusión social, pobreza, escaso nivel educacional, violencia, hacinamiento, mala calidad de la vivienda, problemas de salud ambiental, etc).

De los resultados destaca que más del 80% de los encuestados son mujeres, que la mayoría ha vivido más de 10 años en esta condición y que el analfabetismo es cercano al 10%. Alrededor de un 60% se encuentran insatisfechos con su acceso a los servicios de salud, un 34% no tiene previsión de salud, un 31% no está inscrito en un consultorio de atención primaria(¿Ley de cuidados inversos?). De los hogares con niños menores de 6 años, un 22% no tiene sus vacunas al día. De aquellas familias con niños entre 6 a 15 años, un 26% de ellos no asistía a clases regularmente. Como era de esperar se priorizó el trabajo sobre la salud (¿Maslow?) y se declaró una mala calidad de atención.

En el fondo la investigación revela que existe una gran distancia entre los pobladores de campamentos y el resto de la sociedad, incluso cuando nos referimos a un servicio básico como es el acceso a la salud. Tal como dicen los autores "... se mostró una tendencia a la exclusión, dado en particular por el hecho de ser allegados, vivir en campamentos, no tener recursos económicos y sentir que su carencia limita la incorporación a redes sociales de protección".

La extrema pobreza termina transformándose en un círculo vicioso difícil de romper... ¿o no?

Sobre la medicina social...

"El médico es el abogado natural de los pobres" R. Virchow

Desde hace dos semanas estoy realizando mi internado de Salud Pública en el Centro de Salud Familiar Leonera en Chiguayante. Los que vivimos en Concepción sabemos que es un sector bastante vulnerable con altos índices de pobreza.

Voy a aprovechar esta oportunidad para investigar un poco más sobre los determinantes sociales de salud (DSS). Desde que Michael Marmot escribió el artículo fundacional del tema, se ha ido multiplicando la información sobre los determinantes sociales. En Chile el Ministerio de Salud ya creó la Secretaria de DSS (www.equidad.cl), que si bien todavía no está funcionando completamente, promete entregar información interesante y sectorizada.

Otro gran aporte vino desde el nuevo blog chileno Medicina Código quien compartió hace algunos días un video de GapMinder en el cual un economista sueco plantea la pregunta ¿Chile es un país desarrollado?. En él Hans Ronling compara algunos indicadores de salud en Chile, Cuba y Estados Unidos con resultados muy interesantes, totalmente recomendado.

Aprovecho de dejarles dos problemas de salud y su correlación con algunas variables sociales según datos del Servicio de Salud Concepción (Medición y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005).

Al parecer la investigación-acción sobre los determinantes sociales de salud está tomando vuelo. ¿será una nueva avanzada de la antigua medicina social?