Cobertura efectiva

Terminó una intensa semana del diplomado de evaluaciones económicas en salud, todos los que estuvimos ahí podemos decir que fue una experiencia muy interesante. Durante el verano tuve la oportunidad de realizar un curso de economía de la salud (The economics of health and health policy) en EE.UU y este programa fue una muy buena oportunidad para poder darle continuidad a ese aprendizaje.

Entre los temas que más me hicieron sentido se encuentra el de la cobertura efectiva. Este concepto básicamente se refiere a las barreras de acceso que impiden a los individuos hacer un uso efectivo de un servicio de salud o prestación social. Ya en 1971 Julian Tudor Hart describió la ley de los cuidados inversos estableciendo que "La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida, esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida". En Chile la ley de cuidados inversos se cumple claramente, no es raro observar en los centros de atención primaria municipal grandes necesidades en salud asociados a escasos recursos para su atención.

Un día cualquiera en un centro de salud municipal a las 10:00 de la mañana.

Me he llevado la grata sorpresa de encontrar en la página de la Subsecretaria de Determinantes Sociales de la salud un propuesta de rediseño de programas de salud basados en el concepto de cobertura efectiva. Los programas a evaluar son el de salud cardiovascular, salud de los/as trabajadores/as, Marea roja, Salud Bucal, Salud de los/as niños/as y salud de la mujer. Aún no están las propuestas, pero está este documento bastante instructivo sobre el proceso a desarrollar.

Asimismo la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un completo documento sobre el tema llamado "Equity, Social Determinants and Public Health Programmes". Vale la pena revisarlo.

El pago de Chile

Terrible decreto y arancel de Echeverría en 1814, vigente todavía

Según ese decreto - verdadero úkase ruso redactado con evidencia insolencia de espíritu y de lenguaje, no menos que de desprecio por la profesión médica, cual era en esa época la expresión ingenua del sentimiento público, y cuya temprana fecha es la del 15 de febrero de 1814 - , los médicos tenían la obligación sagrada de levantarse a medianoche y a todas horas, y de curar de balde a los infelices, sin más privilegio en tales casos, que el de hacerse acompañar, cuando fueren solicitados en altas horas, por un soldado de alguno de los cuerpos de guardia estacionados en la ciudad.

En cuanto a la tarifa, era sencillamente la siguiente:

• Los pobres, que eran el noventa y cinco por ciento de la población, de balde. Y si los médicos osasen quebrantar esta sagrada obligación, deberían purgar (a guisa de médicos) su enorme falta con doscientos pesos de multa, esto es con la renta de cuatrocientas visitas a domicilio.

• En cambio podrían cobrar a los pudientes (esta es la palabra del decreto dictatorial) los inevitables cuatro reales desde la aurora hasta las once de la noche. De esta última hora a la una, se triplicaba, es cierto, el honorario por el horror que nuestros mayores tenían a las trasnochadas, después de la suculenta cena y sus lepidias, y aún se extendía a dos pesos el honorario de la verdadera medianoche, la hora de las ánimas en pena, pero todo esto con una condición capciosa, que era digna de una mente genuinamente santiaguina, y era la siguiente: que si el médico había sido llamado temprano, y se le ocurría maliciosamente ir tarde de la noche para aumentar su honorario, se le reservaba sólo el derecho a los eternos cuatro reales. *

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* Es tan notable este decreto, vigente, y base de la legislación patria en materia profesional, y está escrito con tan peculiar y desdeñosa aspereza, a manera de sentencia en un juicio criminal, que nos parece copiarlo íntegro en seguida.

Santiago, febrero 15 de 1814

Visto: con lo expuesto por el ministerio fiscal y suspendiendo el gobierno por justas consideraciones la impresión en el monitor del decreto de 18 de enero último, sin revocarlo decreta lo que sigue:

1. Todo facultativo habilitado para curar, sea médico, o cirujano, tiene la sagrada obligación de asistir a todo enfermo que le llame a cualquiera hora del día y de la noche.
2. Los pudientes deben contribuir con cuatro reales por cada visita, desde la aurora hasta las once de la noche; con doce reales desde esta hora hasta la una; y con dos pesos de allí en adelante; con declaración que el exceso establecido debe entenderse siempre que no hayan sido llamados con mucha anticipación a las horas dichas, y que el infeliz por su pobreza está exento de contribución alguna.
3. En todos los cuarteles y cuerpos de guardias estarán siempre pronto dos hombres para que todo ciudadano pueda en cualquiera hora pedir al comandante de guardia y custodiar con ellos al médico que solicita, esto se entiende, siempre que el solicitante no sea un hombre de probidad conocida por el médico, en cuyo caso seberá salir sin la custodia de soldados, y el interesado que lo lleva debe acompañarlo a su regreso.
4. El facultativo que se niegue en estos términos al llamado de cualquier hombre aunque sea el último del país "purgará" irremisiblemente su negativa con la multa de doscientos pesos por primera vez; y si reincide, con la infaltable privación de curar por un año.
5. Encárguese el cumplimiento de este reglamento a todos los jueces, especialmente a los de la policía para que cada uno en sus departamentos, y los inspectores en sus manzanas estén muy a la mira, y en caso de infracción formen un ligero sumario, y den cuenta con él al gobierno por el respectivo conducto para la debida aplicación de las penas establecidas.
6. Transcríbase este auto en contestación al protomédico, póngase en el monitor y pásese al sargento mayor de la plaza para que disponga lo conveniente a fin del art. 3. - Echeverría

Los Médicos de Antaño en el Reino de Chile. Benjamin Vicuña Mackenna. 1877

La eterna deuda hospitalaria

Hospital San Juan de Dios 1638

En cuanto a la situación en globo, era la misma de hoy, es decir, un déficit permanente: terrible argumento contra la tan ponderada filatropía del chileno, gente de buen corazon y de mejores intenciones, pero olvidadiza de que esta vida no es sino un largo puente por cuyos ojos, cuando no están secos, como los del Calicanto, corren sólo lágrimas.

He aquí, en efecto, el sumario de esa situación rentística, tal cual se conserva en los viejos pergaminos del archivo de San Juan de Dios, y por el período de dos años, menos un mes, que dio cuenta el ya mencionado prior Ávila.

Entradas: 6.622 $ 6 rls
Gastos: 7.171 $ 3 rls
Deficit: 548 pesos 7 reales

Hospital San Juan de Dios 1876

La renta propia del hospital hoy día, es de 51.454 pesos 74 centavos, comprendidos los 28.000 pesos del canon del primer legado de Alonso de Miranda, cuya memoria sea para siempre bendecida... El gasto es de 122.386 pesos 51 centavos. El déficit es de 70.881 pesos 77 centavos.

En esto la historia antigua de Chile es exactamente igual a la moderna, y viceversa. ¿Será que los chilenos, que tan profundamente han cambiado en todo, se han quedado estacionarios en una sola cosa?

Los Médicos de Antaño en el Reino de Chile. Benjamin Vicuña Mackenna. 1877

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La deuda hospitalaria alcanza los 66 mil millones de pesos
La tercera, 05 de noviembre del 2008

¿Qué le responderíamos a Benjamín Vicuña Mackenna hoy?

Como echarse la salud de Chile al bolsillo

Entre noviembre del 2007 y marzo del 2008 las tres más grandes cadenas farmaceuticas (Cruz Verda, Ahumada y Salcobrand) coordinaron los precios de más de 200 medicamentos según las declaraciones de ejecutivos de FASA (Ahumada) el día de hoy.

La Fiscalía Nacional Económica, organismo que habría recibido estas denuncias, dice que estas empresas habrían ganado 27 mil millones "extras" por esta colusión.

Sin duda una práctica descarada, que afecta directamente a la salud de los chilenos.

Farmacias Ahumada, la farmacia en que Chile "confía"


Link a noticia en TVN

Noticia en Emol, Cuarto Poder y Conadecus

Desempleo y salud

Sin duda se están notando los efectos de una crisis económica internacional de proporciones, donde el descuido y la irresponsabilidad de especuladores produjó un quiebre financiero de magnitud global (excelente video explicativo en vimeo).

El principal y peor efecto de las crisis económicas es la cesantía. En Chile las cifras entregadas por el INE del último trimestre muestran un desempleo del 8,0%, lo que representa un ascenso de 0,8 puntos porcentuales en 12 meses, esto que equivale a 583.000 personas a nivel nacional. En algunas regiones del país, como la octava, el desempleo ya ha superado las dos cifras.

Más allá de los números, el desempleo es un trauma donde la inseguridad y la tensión afectan el bienestar de quienes lo sufren y sus familias. La evidencia es fuerte al demostrar la asociación entre esta condición con diversas enfermedades físicas y mentales, el abuso de alcohol y drogas , el mayor uso de servicios sanitarios e incluso un aumento en el riesgo de muerte . La relación entre salud y desempleo sin duda es compleja combinándose factores financieros, sociales, psicológicos y biológicos. (The impact of unemployment on health: a review of the evidence, Health and unemployment)

Para disminuir los nocivos efectos del desempleo en la salud se proponen diversas intervenciones siendo las principales a nivel estatal el re-empleo y los subsidios económicos, lamentablemente el impacto de ambas medidas ha demostrado ser insuficiente, dejando claro que el problema no es sólo financiero, sino también psicológico y social. A nivel de los servicios sanitarios se proponen intervenciones con un enfoque preventivo que ayuden a quienes sufren los efectos de la cesantía a mejorar sus estrategias de adaptación al proceso, evitando perder el apoyo de sus redes sociales. Al mismo tiempo recomiendan estar atentos al desarrollo de enfermedades psiquiátricas como trastornos adaptativos, depresión, ansiedad y abuso de alcohol y drogas, sobretodo en las poblaciones de mayor riesgo, los cesantes jóvenes y las mujeres.

¿Estamos atentos al impacto del desempleo en la salud?

Asimetrías de información

Hace un par de días en Matasanos se publicó la columna "Estudiar medicina en Chile". Se recogieron un grupo de datos, los más objetivos posibles para comparar las distintas escuelas de medicina de este país. Todo esto en el contexto de que usuarios informados toman mejores decisiones.

Un muy buen libro donde se aborda el temas de las asimetrías de información es "Que gane el más mejor" de Patricio Navia y Eduardo Engel.

Les aprovecho de dejar una columna del segundo autor publicada el 2001, año en el cual Stiglitz recibió el premio nobel de economía por el estudio de este tema.

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Premio Nobel y políticas públicas

Las asimetrías de información no sólo justificaron los premios Nobel de este año, sino que también son un elemento clave en el diseño de las políticas públicas.

Eduardo Engel*

¿Por qué la ley establece un período de cinco años durante el cual el vendedor de una casa nueva debe responder por las deficiencias que encuentre el comprador? ¿Por qué proteger a los accionistas minoritarios contribuye al crecimiento? ¿Por qué es importante fiscalizar las instituciones financieras? La respuesta a todas las preguntas anteriores (y muchas más) es "porque hay asimetrías de información". Estas asimetrías se producen cuando el vendedor de un bien o servicio sabe más sobre lo que vende que el comprador, o viceversa. Por ejemplo, en el caso de una casa nueva, la empresa constructora sabe mucho más -v.g., la calidad de las cañerías- que un eventual comprador. O a la inversa, en el caso de un seguro médico, el comprador tiene información sobre sus riesgos de salud -cuánto bebe- que el asegurador no tiene.

El premio Nobel de Economía 2001 fue adjudicado a George Akerlof, Michael Spence y Joseph Stiglitz, por sus estudios sobre cómo las asimetrías de información impactan sobre los mercados.

En el paradigma de competencia perfecta, tanto consumidores como productores tienen toda la información relevante sobre los bienes que intercambian. Bajo este supuesto (y algunos adicionales) la interacción de consumidores y productores llevará a una asignación eficiente de recursos, sin que se justifique la intervención estatal.

Cuando hay asimetrías de información, las cosas pueden cambiar drásticamente. Consideremos, a modo de ejemplo, los automóviles usados (Akerlof, 1971). Hay dos tipos de automóviles usados, aquellos en buen estado y los "cacharros". Estos últimos tienen defectos que los vendedores conocen y los compradores no pueden detectar.

Los dueños de automóviles usados en buen estado están dispuestos a venderlos en cuatro millones de pesos; los dueños de cacharros se contentan con recibir 1,5 millones. Por su parte, los consumidores están dispuestos a pagar hasta cinco millones por un automóvil usado en buen estado y hasta dos millones por un cacharro.

Si los consumidores conocen el tipo de automóvil que están comprando, se venderán tanto los automóviles usados en buen estado como los cacharros. Los primeros a un precio entre 4 y 5 millones de pesos, los segundos a un precio entre 1,5 y 2 millones.

En cambio, si los compradores no pueden determinar la calidad del automóvil que compran, estarán expuestos a vendedores haciendo pasar un cacharro por un automóvil en buen estado. Bajo estas circunstancias, los compradores ya no estarán dispuestos a pagar cinco millones por un automóvil usado, supuestamente en buen estado. Por ejemplo, si la mitad de los automóviles usados son cacharros, no ofrecerán más que 3,5 millones (el promedio entre los cinco millones que están dispuestos a ofrecer por un buen auto usado y los dos millones por un cacharro). Pero quienes tienen automóviles en buen estado no estarán dispuestos a venderlos por ese precio (recordemos que querían cuatro millones). El resultado será que no habrá un mercado para automóviles usados en buen estado, sólo uno para los cacharros.

Obviamente el ejemplo anterior es una alegoría. No es cierto que todos los automóviles usados sean cacharros. Sin embargo, sí es cierto que muchos mercados se desarrollan menos de lo socialmente deseable debido a las asimetrías de información. Esto puede justificar la intervención de la autoridad, como lo ilustran los siguientes dos ejemplos.

El mercado bancario no funciona bien sin regulación estatal, tal como lo ilustra la debacle bancaria de 1982. La autoridad de la época creía que el mercado se haría cargo de los malos bancos, ignorando las formidables asimetrías de información existentes. (Me pregunto cuándo comenzaron a enseñarse las asimetrías de información en Chicago; conjeturo que no antes de 1982). Es prácticamente imposible para un depositante determinar la solidez de la cartera del banco donde deposita sus ahorros. ¿Cómo lo hace para conocer la fracción de créditos que el banco otorga a empresas relacionadas con los dueños del banco? El mercado accionario también es un mercado donde se requiere de regulaciones para que funcione adecuadamente. Hasta hace poco, dichas regulaciones eran claramente insuficientes en Chile, como se desprende de varios casos tristemente célebres donde se pasó a llevar a los minoritarios. Nuevamente, un elemento central para comprender este mercado son las asimetrías de información. Los accionistas controladores y la gerencia de una empresa tienen acceso a mucho más información que los accionistas minoritarios. Cuando usted o yo compramos una acción porque creemos que el precio es bajo, queremos estar seguros de que dicho precio no refleja información que otros tienen y nosotros ignoramos.

Y ahora, la pregunta del millón. ¿En qué mercados justifican las asimetrías de información la intervención de la autoridad? Para responder hay que considerar cada mercado por separado, sopesando los costos sociales de las asimetrías de información con las dificultades que encuentran en la práctica las intervenciones estatales. Algunas de estas dificultades se deben a que la autoridad también enfrenta asimetrías de información, al desconocer información relevante de las empresas del sector. Este tema da para otra columna; por el momento, podemos concluir que las asimetrías de información no sólo justificaron los premios Nobel de este año, sino que también son un elemento clave en el diseño de las políticas públicas.

(*) Profesor de Economía de la Universidad de Yale, eduardo.engel@yale.edu

Algunas ideas

Hace tiempo que no escribía, ahora van algunas recomendaciones:



El libro "La lógica de la vida" sigue la tónica de los economistas pop, que se alejan de la doctrina y aportan su particular visión a los problemas de la vida misma. En esa línea está "El economista camuflado" y "Freakonomics".

Y dos videos



John Medina un neurobiólogo que escribió el libro Brain Rules, da algunos datos científicos de la necesidad del ejercicio para el funcionamiento cerebral.



Plain English, es una iniciativa que pretende realizar explicaciones simples de temas complejos por medio de videos en Youtube. En esta ocasión se refiere a la búsqueda de información en internet.