Artículo publicado en Qué Pasa
Médicos sin control: Los dueños de la Salud Pública en Chile
Faltando 25 minutos para las 10:00 del 29 de diciembre de 2009, el doctor Rubén Fontalva se acercó a la pequeña mesa apostada afuera de la secretaría del servicio de medicina del Hospital San Borja Arriarán. Abrió la carpeta que estaba sobre ella, sacó un lápiz, miró la hora en su muñeca y firmó. Luego hojeó las páginas de registro de entrada y salida de días anteriores. Rellenó una, después otra y las dos siguientes. Cerró la carpeta, guardó el lápiz y entró a conversar unos minutos con el jefe de servicio. Además de firmar asistencia de cuatro días en menos de un minuto, la hora que anotó en la página -8:30- y que presenciamos aquel día no corresponde a lo que marcaba el reloj: 9:35.
Ese martes, como todos los de 2009, el doctor Fontalva tenía que estar desde las 8:30 en el Policlínico de Nefrología. Su agenda indica que los lunes, martes y jueves debe atender pacientes con consultas programadas hasta las 10:30. Pero ese martes empezó su trabajo con una hora y media de retraso. La sala de espera, como siempre, estaba llena desde antes de las 8:00: había alrededor de 30 personas que esperaban su turno, incluso de pie.
No sólo Fontalva empezó a atender con atraso a los pacientes con hora solicitada con meses de antelación. Antes que él, ya habían pasado por el registro de ingreso otros 15 médicos. Cuatro lo hicieron antes de las 8:00. Los demás fueron firmando a medida que llegaban. Sólo uno de ellos marcó la hora que realmente indicaba el reloj: el doctor Carlos Peña.
Pudimos constatar en terreno que esa misma conducta se repite cada día. Tanto ahí como en cualquier otro hospital del país.
A través de la Ley de Transparencia, obtuvimos la copia de los libros de asistencia de 2009 de cinco de los principales hospitales de Santiago. Uno de ellos es el San Borja. Los otros son el Barros Luco, Félix Bulnes, Salvador y Sótero del Río (Ver mapa página 23 ). Entre los cinco suman 3.141 camas, una dotación aproximada de 2.000 médicos y casi 67 mil pacientes en lista de espera para consultas de especialidad o cirugías electivas. Su población beneficiaria supera los 4 millones de personas -más del 23% del total nacional-, que corresponden al sector más vulnerable del país.
Las fotocopias de los libros a las que tuvimos acceso son un montón de páginas con firmas desordenadas y nombres y horas en muchos casos ilegibles. Los pedimos en agosto del 2009. Después de meses revisándolas y procesándolas, logramos identificar a los doctores que los firman. Luego cruzamos los datos con los contratos que tienen con sus respectivos establecimientos, los horarios que deben cumplir en los policlínicos y en sus consultas privadas, y verificamos en terreno cómo funcionan los mecanismos de control de los doctores en los hospitales.
El resultado de casi un año de investigación da cuenta de que, a diferencia de todos los demás funcionarios de la salud pública, los médicos son los únicos que carecen de control y fiscalización. Nadie garantiza que efectivamente atiendan a la población más pobre de la capital.
Muchos médicos omiten sus horas de salida. Imposible saber si los días que firman cumplen o no con su jornada. Otros desaparecen durante semanas o meses de los registros sin que quede justificación. Algunos aprovechan de firmar semanas completas en un solo día. O marcan las horas que les exige el contrato, pero no las que indica realmente el reloj. Y no son pocos los que se escapan a atender pacientes en sus consultas particulares o clínicas privadas. En muchos casos, frente a la mirada indiferente del jefe de servicio, el encargado de fiscalizar que eso no suceda. De todo ello fuimos testigos.
Siete meses después de que comenzáramos esta investigación, la Contraloría General de la República publicó un informe que detectó varias irregularidades en una inspección a 13 centros asistenciales del país. La auditoría confirmó otro hecho anómalo, que ya habíamos constatado: varios médicos usan la infraestructura de los hospitales y su horario funcionario para atender pacientes privados. Y corroboró que no cumplen con las jornadas estipuladas en sus contratos, que no registran su ingreso o salida de los establecimientos y que, debido a esta misma falta de control, se pierde el rastro de algunos pacientes cuando, debido a la falta de camas, los derivan a unidades distintas sin dejar registro.
Pero hay algo que no dice el documento: las mismas irregularidades aparecieron hace ocho años en una inspección hecha por la Contraloría a 16 hospitales. Lo mismo se repitió en nuevas inspecciones del organismo contralor en los últimos años.
Sin embargo, a pesar de los compromisos de las autoridades del sector por corregir las fallas del sistema, todo sigue igual.
La cultura del sistema
La mañana del jueves 4 de febrero, Jorge Núñez no fue a trabajar. Este chofer de buses del Transantiago tenía control a las 10:00 con el doctor Sergio Loyola en el Hospital Félix Bulnes. Por eso pidió cambio de turno: pensó que a las 12:30 ya debería estar de vuelta en su empleo. Pero al mediodía llamó a la empresa para decir que se atrasaría: el doctor no había llegado y no sabía hasta qué hora tendría que esperarlo.
Era su segundo control con el doctor Loyola, después de que llegara en enero de 2009 aquejado de un infarto. El primer control tuvo lugar una semana después del alta. No logró que le dieran una hora para su segundo control hasta un año después. Pero, el 25 de enero de este año, el doctor Loyola no llegó y Jorge tuvo que volver al trabajo después de haber perdido toda la mañana en la sala de espera. No le dieron explicación a él ni a ninguno de los demás pacientes que aguardaban. Así que pidió una nueva hora. Se la dieron para ese jueves 4 de febrero. A pesar de que el horario que el doctor Loyola debía cumplir ese día en el policlínico era desde las 10:30 a las 13:00, no apareció por ahí hasta las 12:55. Jorge Núñez llevaba tres horas esperando. El plantón lo obligó a hacer el turno de noche en su trabajo, el mismo que desde que tuvo el infarto evitaba. Al doctor no le pasaría nada.
Aunque la escena tiene nombres y apellidos, lo que ocurrió en el Hospital Félix Bulnes pudo haber sucedido en cualquier otro centro asistencial. Las salas de espera se llenan con pacientes que han insistido durante semanas o meses por una consulta. Y como no quieren correr el riesgo de perder su turno, incluso llegan antes de la hora. Muchas veces, desde sectores alejados y sin locomoción. Pero los doctores no llegan a la hora, y en muchas ocasiones no cumplen con la agenda. O si lo hacen, examinan a la rápida. Nadie los sanciona.
En los departamentos de recursos humanos de los hospitales que investigamos, los funcionarios aseguran que no tienen ninguna atribución para fiscalizar a los doctores y que el único que puede hacerlo es el jefe del servicio clínico. Pero lo cierto es que la regulación y control al estamento médico es prácticamente nulo.
Según un estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en conjunto con el Banco Mundial, actualmente en el país hay un médico por cada 559 habitantes, y el sistema público tiene un déficit de especialistas que alcanza al 40%. Eso, sumado a una deuda hospitalaria que según datos del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), a julio de este año era de $106.591 millones (de la cual el 41,9% corresponde a los servicios de salud metropolitanos), ha transformado a la falta de doctores y de recursos en el eje de la discusión sobre la crítica situación de la salud.
Aunque todo eso es cierto, gran parte del problema tiene que ver con la gestión de un sistema que, más que en función de los pacientes, ha sido estructurado por y para los médicos.
-Ésa es la cultura dentro del sistema: los médicos mandan en todo. Tienen la sartén por el mango y hay que tener mucho cuidado cuando uno intenta enfrentárseles. Contra eso no se puede hacer nada. Son los “diostores” y la administración hace todo para su comodidad-, dice un alto funcionario de la Subsecretaría de Salud que prefiere mantener su nombre en reserva.
Vea el Mapa de la salud pública capitalina, aquí
El mundo especial de los doctores
Hace un tiempo, al doctor Marco Antonio Chahuán, el único especialista broncopulmonar del Hospital San Borja Arriarán, le reclamaron por el no cumplimiento de sus horarios. En sus registros de asistencia, durante todo 2009, Chahuán aparece con una jornada de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 horas. Todo bien, si se considera que tiene un contrato por 22 horas semanales, más 11 dedicadas a la docencia en la Universidad de Chile.
Lo extraño surge cuando se hace el cruce con los horarios que cumple por las tardes en la Clínica Tabancura. El lunes empieza a las 13:00, una hora antes de su salida del hospital, mientras que los miércoles y jueves lo hace a las 14:00. Es decir, al mismo tiempo que el doctor anota su salida del hospital en Santa Rosa con Avenida Matta, comienza su jornada en una clínica privada, distante a más de 8,5 kilómetros.
-Ha sido muy complicado. El trabajo de Chahuán es excelente. Conversé una vez con él la distorsión de su horario, pero son cosas que se dejan pasar. No nos podemos dar el lujo de perder a un especialista como él. No tendríamos cómo conseguir otros así-, explica el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del San Borja.
Situaciones como ésta ocurren en todos los hospitales: muchos doctores dejan de cumplir sus jornadas para irse a atender pacientes particulares.
La doctora María Eugenia Álvarez, reumatóloga del mismo establecimiento, aparece con un contrato de 11 horas semanales. En el libro de asistencia de 2009, entre el 1 de enero y el 19 de octubre marcó presencia en 117 oportunidades y en sólo 30 anotó la hora de salida. Según los registros, atendió pacientes los lunes, martes, miércoles y viernes. Generalmente, ingresó a las 8:00 y -considerando los días que sí marcó jornada completa- se retiró a las 13:00, a excepción de los lunes, que marcó como hora de egreso las 14:30. Si se comparan sus horarios con los que cumple en la Clínica Vespucio, todo está en regla. Pero en Dipreca también aparecía ingresando los lunes, miércoles y viernes a la misma hora en que se retiraba del hospital; mientras que los martes lo hacía a las 11:30, tres horas antes de la salida que registra el libro de asistencia del San Borja.
En nuestra investigación constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares. En el Félix Bulnes, hay varios cuyos horarios se superponen con los que deben cumplir en sus consultas particulares. Lo mismo pasa en el Sótero del Río, en el Barros Luco y en muchos otros hospitales del país.
Aunque los funcionarios lo saben, callan. Así funciona el sistema. Una enfermera de uno de los hospitales investigados cuenta que cuando un médico no está en el policlínico y los pacientes que lo esperan preguntan, deben decir que “está realizando visita en la sala de hospitalizados”. A juicio de un alto funcionario del Ministerio de Salud, eso se explica porque “el personal de los hospitales les rinde pleitesía a los médicos”.
-El doctor es el que manda. Y el jefe del servicio médico es un dios, respetado por todos. No es el jefe, sino la autoridad. Por eso el médico tiene una especie de mundo especial-, agrega.
Aunque los doctores siempre han sido los reyes del sistema de salud, su diseño se ha ido modificando en su beneficio desde hace al menos tres décadas.
Actualmente están regidos por dos leyes, hechas completamente a su medida. La primera es la Ley 15.076- , algo así como la norma madre para el estamento médico. En ella se establece, entre otras cosas, que para acceder a un cargo titular en el sector estatal el concurso puede ser público o interno. También que sus sueldos aumentarán cada tres años por el solo hecho de permanecer en el servicio y que gozan de distintas asignaciones, lo que, según la escala de sueldos vigente, significa que en el primer año un profesional puede llegar a ganar poco más de un millón de pesos. Pero ahora esta norma sólo regula a los profesionales con contratos de 28 horas: los que cumplen turnos de urgencia.
Para los demás, con contratos de 11, 22, 33 ó 44 horas semanales, existe la Ley 19.664 , que flexibiliza la relación de la institución con el médico, dándoles mayor poder de decisión a los directores de hospitales o de servicio en cuanto al número de especialistas necesario por establecimiento, el monto de pagos por estímulo y posibilidades para que los médicos distribuyan sus jornadas entre la salud estatal y la privada, donde sus ingresos pueden multiplicarse por tres.
Para evitar la fuga masiva al sector privado, los contratos del sector público se han estructurado de tal manera que no sean excluyentes entre sí. Según el estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el 24,8% de los doctores del sector público se rige por las dos leyes, al tener simultáneamente contratos de 22 y 28 horas, por lo que reciben dos sueldos. Pero a pesar de que hay dos marcos legales que regulan la actividad, los médicos gozan de total libertad.
Los privilegiados
Poco antes de las ocho de la mañana, al mismo tiempo que las salas de espera se van llenando de pacientes, en los hospitales hay puntos donde los funcionarios se aglomeran. Las filas se forman frente a la máquina en la que deben poner su dedo y marcar in o out. Es el control biométrico, el sistema de registro de asistencia digital al que deben someterse todos los auxiliares, técnicos paramédicos, enfermeras y personal administrativo de los recintos asistenciales. La información viaja directamente a una base de datos que maneja el Departamento de Recursos Humanos de cada hospital. Pero los médicos, en su gran mayoría, no aparecen por esos sectores.
Para el estamento más alto del sistema de salud, el control aún se hace a mano en libros o carpetas. Pero que nadie revisa. Desde hace años los informes de Contraloría indican que el mecanismo es vulnerado. Hace casi una década se intentó iniciar un control de asistencia más uniforme para todos los funcionarios de los hospitales. El ministro de Salud de este gobierno, Jaime Mañalich, intentó hacer lo mismo en julio de este año. Afirmó que el sistema actual “no tiene la rigurosidad de un sistema de marcado de tarjeta o huella digital” y se reunió con los directores de los Servicios de Salud para concordar un mecanismo que regule el control de los horarios que cumplen los doctores. Pero el rechazo ha venido desde el mismo Colegio Médico.
-El gremio de los doctores tiene mucha influencia. Los médicos no soportan que se les controle. Creo que no van a aceptar ser fiscalizados, al igual que el resto de los funcionarios-, dice el doctor José Luis Contreras, ex director del Hospital San José.
Los dichos de Contreras son ratificados por funcionarios de los hospitales que investigamos, quienes aseguran que varios directores de establecimientos han sido destituidos por intentar instaurar un control para los doctores. Para el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del Hospital San Borja, someterse al control biométrico “es como perder ciertos derechos adquiridos”.
Esos derechos se traducen en beneficios que marcan jerarquía y los distancian de cualquier otro estamento del personal.
-Cuando un funcionario llega tarde o no aparece en el hospital, hay sanciones. Se les suman las horas no trabajadas y se les descuentan del sueldo. También se les hacen anotaciones en sus hojas de vida, disminuyendo las calificaciones que evalúa un comité calificador. Pero en el caso de los médicos, no pasa nada. Nadie fiscaliza que lleguen a la hora, que cumplan su horario ni que firmen el libro cuando corresponde-, cuenta un ex jefe de personal de uno de los hospitales que investigamos.
En el Ministerio de Salud reconocen que eso ocurre porque los doctores “están considerados como un segmento aparte”: los jefes de servicio prefieren darle todas las comodidades antes de que el especialista se enoje y se vaya. Y esa flexibilidad se traduce incluso en contratos que, “por derecho”, se siguen pagando, a pesar de no cumplirse.
El caso del doctor Antonio Raffo es algo común. Es jefe de la Unidad de Diabetes del Hospital Sótero del Río, y desde el primero de enero de 1998 tiene un contrato de planta por 28 horas. A eso se suma el otro convenio con el que figura en la dotación médica del complejo asistencial vigente al 30 de septiembre de 2009: un vínculo a contrata con el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) -del cual depende el hospital- por 33 horas a la semana durante todo 2009.
Según la Ley 15.076, ambos convenios son incompatibles, ya que los cargos de 28 horas pueden ser simultáneos “sólo con jornadas de un máximo de 22 horas semanales”. Aun así, ambos fueron renovados por todo 2010. Pero no es que haya algo extraño. El mismo cuerpo legal hace una excepción que les otorga a los doctores un beneficio que no corre para ningún otro miembro de las dotaciones funcionarias de los hospitales.
La Ley 15.076, en su artículo 44, dice que todos los profesionales que cumplan 20 años en cargos de servicios de guardia nocturna y días festivos, quedan “exentos de la obligación de prestar dichos servicios y conservarán los derechos que esas funciones les conferían, cualquiera que fuere el cargo que actualmente desempeñan o pasen a desempeñar en el futuro estos profesionales funcionarios”.
Eso significa que al cumplirse ese plazo, los doctores seguirán recibiendo el sueldo y los beneficios que tenían como encargados de turnos de urgencia, pero quedan libres de realizarlos.
En las unidades de recursos humanos de los hospitales, cuentan que el jefe de servicio es quien decide cómo se arman los equipos médicos, cómo se distribuyen las horas e incluso cuánto se paga, y que muchas veces lo hacen de manera informal, sin papeles de por medio ni registros de los trabajos realizados.
-Ni siquiera se cuestionan sobre los recursos disponibles y no se dan cuenta de que a veces esos acuerdos no son realizables. Entonces, uno ni se entera hasta que, a fin de mes, llegan a cobrar. Pero uno tiene que pagar nomás. Si le digo al jefe de servicio que a cierto doctor no le voy a pagar porque no ha ido o porque llega tarde, que en el caso de otro funcionario significaría sanción, me mandan a la cresta. Vaya o no vaya, al médico se le paga igual. No hay nada que hacer-, cuenta un jefe del área de personal de uno de los hospitales investigados.
No hay control posible. Así lo demuestran los contratos de la doctora Soledad Hidalgo, endocrinóloga del Hospital San Borja. El primero data de 1999, como doctora titular (indefinido) por 33 horas. Pero durante 2009 sumó un nuevo cargo por 22 horas. En suma, los convenios que tenía con el Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC) la habrían obligado a cumplir 55 horas semanales, algo así como 11 horas diarias cinco días a la semana. Además de ser un convenio ilegal, según lo que registra en el libro de asistencia sólo cumplía el de 22 horas. Y es imposible que haya cumplido el otro: en las tardes atiende a sus pacientes privados en las clínicas Avansalud o Las Condes.
Cuando ya no queda nadie
Poco antes de las 17:00, Rubén sube la escalera del Centro de Diagnóstico y Tratamiento del Hospital San Borja. En los pasillos se ve muy poca gente. En los hospitales de Santiago a partir de las 13:00 la aglomeración de gente de las mañanas empieza a desaparecer. Para las 15:00, ya casi no hay nadie. Son muy pocos los doctores que atienden pacientes después de las 14:00, aunque formalmente los policlínicos funcionan hasta las 17:00. Ese jueves 26 de agosto no era la excepción. Un guardia se le acerca. Le dice que ya no se atiende público.
-Voy a Cardiología. Me dijeron que me harían un examen en la tarde-, dice Rubén.
El guardia lo deja pasar. En el mesón de cardiología hay dos mujeres sentadas.
Rubén acaba de ir al médico por problemas respiratorios. El doctor le ha dado una orden para realizarse un test de esfuerzo, examen cardiológico que permite analizar la respuesta cardiovascular ante un esfuerzo físico progresivo y estandarizado. Rubén no tiene dinero para realizárselo de forma particular y en el hospital, por la alta demanda, le han dicho que recién en tres meses más se lo podrían practicar. Pero lo necesita. Debido a las listas de espera, es común que un paciente llegue a la consulta con el médico sin los exámenes solicitados porque no le han dado hora.
Durante las esperas, Rubén escuchó que el doctor Mario Alfaro, con contratos de 22 y 28 horas en el San Borja, realizaba el examen cardiológico que necesitaba en el mismo hospital durante las tardes. Rubén se aproxima al mesón y les cuenta su problema a las dos mujeres. Una de ellas le pregunta si tiene la orden médica para el examen. Rubén asiente. Ella le dice que sí puede ayudarlo. Le explica que es la secretaria del doctor Mario Alfaro y que él podría realizárselo. Pero no ese día. Antes tiene que comprar un bono Fonasa dando el RUT del médico y el número 17-01-003. Una vez hecho eso, tiene que llamarla y ella le avisará qué días por las tardes estará el doctor. Que no se preocupe, porque en no más de dos o tres días el examen estará listo.
Ciper siguió paso a paso la escena. Y constató que el doctor Alfaro utiliza las instalaciones del hospital para atender consultas privadas. Para ello, sus secretarias piden un bono Fonasa a nombre de Alfaro, que al paciente le cuesta alrededor de $20.000, y él se queda con ambas copias. Según los funcionarios del hospital, hace por lo menos dos años que el médico utiliza ese procedimiento.
Un día con el doctor
Un par de niños juega entre los asientos de la sala de espera del Policlínico de Nefrología del Hospital San Borja Arriarán. Sus madres esperan desde poco antes de las 8:00 que aparezca el doctor Rubén Fontalva. Son las 8:40 del jueves 26 de agosto del 2010, y desde hace 10 minutos el doctor debería estar atendiendo pacientes. Pero aún no llega. Fontalva es el mismo nefrólogo que el 29 de diciembre del año pasado llegó tarde, anotó una hora que no correspondía y firmó, en menos de un minuto, cuatro días en el libro de asistencia (Ver página 22). Ahora, en agosto de 2010, recién a las 10:20 aparece por el policlínico. Ocho minutos después llama al primer paciente. En siete lo despacha. Entonces sale del box y se pierde en el pasillo. A las 10:46 hace pasar al segundo paciente.Mientras, uno de los que esperan se impacienta. Sergio Deischler viene a control cada seis meses y su cita era a las 9:30, pero aún no lo atienden. Tiene prisa. Como todas las semanas desde hace cuatro años, su sesión de cuatro horas de diálisis en un centro de Ñuñoa comienza a las 11:00. Es lo que él llama, su “largo jueves de AUGE”. Y hoy, como cada vez, se hace más largo de lo normal. A las 11:08 le dicen a Sergio que es su turno. Fontalva lo recibe, lo hace pasar al box Nº2 y le dice que lo espere, que en un minuto vuelve. El doctor sale y se pasea por el pasillo y la sala de espera. Conversa con un colega. Abraza a una paramédica. Habla y bromea por celular. Demora, en total, 22 minutos. Después vuelve al box y le da una rápida disculpa a Sergio. Luego le pide los exámenes y les echa una ojeada. Al mismo tiempo le pregunta si se siente bien, si tiene alguna molestia y si le quedan medicamentos. Le hace una receta, le dice que en seis meses más se verán y se despide. Son las 11:37 y Sergio se va enojado a pedir hora para la próxima consulta. Ya no llegó a su sesión de diálisis. Fontalva sale del box, cierra la puerta y se dirige al mesón de la recepción. Su horario de policlínico de los jueves termina a las 12:30. Para eso falta una hora. Pero le dice, en voz baja, a una de las secretarias que debe marcharse y que los pacientes que quedan sean agendados para una próxima consulta. Y el doctor se va. En la tarde, Fontalva atiende en la clínica Indisa entre las 14:00 y las 20:00. El jueves 26 de agosto, a las 14:03 ingresa su primer paciente. 14 minutos después pasa el siguiente. Aquí las consultas tienen otro ritmo: para las 14:30 ya atendió a tres pacientes, los mismos que revisó en toda la mañana en el hospital. Con cada uno se toma el cuarto de hora estipulado en la agenda. Después de ver a un cuarto, baja a comer algo a la cafetería. A las 15:00 ya está de vuelta y nueve minutos después atiende al quinto. A las 15:27 pasó el sexto. A las 15:42 ingresa otro. Para las 16:30 ya ha atendido a 10, la mitad de los que tiene en agenda para la tarde. El ritmo no cambiará. A las 19:15 Fontalva sale de su oficina, cierra la puerta y camina por el pasillo de la clínica al tiempo que se saca la bata. Se acaba su jornada. Ya atendió a los 20 pacientes que tenían hora con él.
