viernes, 8 de julio de 2011
martes, 31 de mayo de 2011
Estadísticas e ideologías
Tal como describe Piovani (2005) la estadística y, por consiguiente la epidemiología, tiene sus inicios en el siglo XVII. Resulta interesante que el nacimiento de esta disciplina haya coincidido con el ascenso del idea de la modernidad y la creación del estado-nación. Sus inicios se atribuyen a la Political Arithmetic de William Petty quien entusiasmado por el éxito logrado por la aplicación del método científico en las ciencias naturales buscó aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar.
En 1749 Gottfried Achenwall, profesor alemán, utiliza por primera vez la palabra “estadística” para referirse al estudio sistemático y comparado de los estados. Su principal motivación era describir las fuerzas de los estados entendiendo esto como los recursos naturales, económicos, militares y humanos. Posteriormente, luego de la revolución francesa, hace aparición Quetelet con la “física social” y el “hombre promedio”. En el campo de la salud aparece la “física médica e higiene”, precursora de la salud pública y entendida como “el conocimiento del hombre como individuo (higiene privada) y el hombre como miembro de la sociedad (higiene pública)”.
Durante el siglo XVII y XVIII convergieron una serie de hechos que permitieron el desarrollo del conocimiento estadístico-epidemiológico. La rápida industrialización y urbanización desencadenó la marginación de un gran grupo de la población produciendo nuevas formas de vivir y morir, las clasificaciones taxonómicas se comenzaron a utilizar en las enfermedades permitiendo enunciarlas y contabilizarlas (Foucault, 1963), y las elites científicas motivadas por el racionalismo moderno crearon sociedades y revistas para compartir de manera formal e informal sus investigaciones.
Según datos de la época, en Londres, más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46 años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Graunt, 1662). Según la naciente disciplina de la patología geográfica y social, la mayoría de los casos de enfermedad y muerte se producían entre los obreros. La principal variación en la mortalidad la producían las fiebres de “constitución epidémica” que mataban a grandes grupos de la población en poco tiempo. Las enfermedades crónicas por el contrario tendían a ser estables.
Las elites científicas rápidamente comienzan a elaborar teorías que permitan interpretar la distribución de las enfermedades. Esta propuestas están marcadas por el clima social y político de la época. Entre las principales corrientes se encontraban los “contagionistas” quienes proponían que las enfermedades se producían por el contagio de venenos invisibles entre las personas y proponían para su manejo la segregación de barrios con cordones sanitarios y el establecimiento de cuarentenas. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían que las enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros y atribuían como causa la putrefacción y suciedad, su propuesta para manejo era la elaboración de sistemas de drenaje, relocalizar los obreros en otras zonas geográficas y el mejoramiento de los estándares de higiene. Grupos más radicales de la época hablaron del “asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales, económicas y ambientales de la clase obrera (Engels, 1845), su principal propuesta era la “democracia total e ilimitada” (Virchow, 1848). Influidos por el darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización otros investigadores propusieron que la principal causa de enfermedad era la constitución racial y apoyaron los proyectos eugenésicos (Bluemenbach, 1865).
En la medida que el conocimiento epidemiológico y bioestadístico fue evolucionando muchas de estas teorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen permitió la emergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre contagionistas y miasmaticos, la epidemiología social confirmó la importancia de las condiciones socioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimo la etnicidad como causal de enfermedad.
Buena parte del conocimiento acumulado entre el siglo XVI y XIX sobre estadística médica estaba basado en el prejuicio y las ideologías de la época, no es de extrañar la respuesta de William Farr, en nombre de la Statistical Society, a Florence Nightingale “no queremos impresiones, sólo hechos”. Éstos tenían que ser cuantitativos ya que sólo así tendrían el estatuto de verdad. Esta perspectiva persiste hasta el día de hoy en la disciplina.
La historia ha demostrado que la generalización estadística requiere de una importante “vigilancia epistemológica”. Muchas veces contar con “datos duros” otorga una falsa sensación de certeza lo cual lleva a asumir prematuramente este tipo de información como verdad. La estadística, por muy compleja que sea, es una construcción social y para lograr el estatus de conocimiento científico requiere ser evaluada rigurosamente desde el punto de vista teórico, metodológico, técnico y empírico.
viernes, 13 de mayo de 2011
Validez en ciencias de la salud: perspectivas críticas
Durante el desarrollo de la epidemiología se ha puesto énfasis en los diseños de investigación, esto debido a los múltiples casos de explicaciones erróneas secundarias a diseños poco válidos. Un ejemplo clásico de esto fue el estudio de cohortes Woman Health Initiative (WHI) donde se realizó seguimiento a un grupo de enfermeras tratadas y no tratadas con terapia de reemplazo hormonal (TRH) demostrando efectividad para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente en ensayos clínicos randomizados (ECR), doble ciego y controlado por placebo, se demostró que la TRH no sólo no era efectiva, sino que parecía aumentar el riesgo. Es por esto que grupos interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) han propuesto criterios rigurosos para evaluar la validez de las investigaciones biomédicas. Lamentablemente esto ha llevado a una jerarquización de los diseños de investigación donde se termina privilegiando la “validez interna” de los ECR en desmedro de su “validez externa”.
Asimismo se puede observar que la evaluación crítica de la investigación social aplicada al ámbito de la salud no ha evolucionado al mismo paso que la valoración crítica de la investigación biomédica. A modo de ejemplo en el principal manual de MBE (Guyatt G, Drummod R, Meade M y Cook D, 2002) existen sólo 20 páginas de 800 dedicadas a la investigación cualitativa. Los principales criterios utilizados en este manual son la relevancia y la validez entendida como credibilidad, si bien se reconoce la importancia de las teorías y metodologías se hace escaso énfasis en su utilidad. La integración metodológica en este libro es prácticamente inexistente llegando a plantearse incluso la inconmensurabilidad entre los paradigmas cuantitativos y cualitativos.
La evaluación de la validez de los constructos en salud tampoco ha sido fácil. Una de las principales limitantes ha sido la polisemia del concepto de salud. Dependiendo del lugar donde se posicione el investigador la salud se ha definido como equilibrio biológico, anormalidad estadística, funcionalidad social o bienestar.
Si seguimos la lógica de Becker resulta frecuente observar un cierto operacionalismo en la investigación biomédica, existe la tendencia a evaluar variables intermedias como presión arterial y colesterol sanguíneo como si estuvieran perfectamente relacionadas con el fenómeno de salud olvidando que éste es un concepto amplio relacionado más con el bienestar que con la simple biología. Asimismo es común ver que la especialización médica actual limita de manera prematura las muestras a estudiar, si sólo observamos un cierto tipo de casos es posible que perdamos de vista la totalidad del fenómeno.
Otro problema frecuente es que muchas veces los conceptos terminan definiendo a los casos, la categorización prematura a modo de diagnósticos médicos (“el de la neumonía”) excluye ciertos aspectos importantes para los pacientes como son los problemas psicosociales relacionados con la salud, los cuales muy a menudo “vuelven a molestarnos” tanto en el manejo terapéutico como en la investigación. La propuesta de Becker de dejar que el caso defina el concepto probablemente ayude a superar esta dificultad ampliando la visión del fenómeno.
Otra propuesta interesante es la de entender los conceptos como relacionales. Por ejemplo, la hipertensión arterial en la actual cultura prevencionista sanitaria ha dejado de ser una desviación estadística asociada a un mayor riesgo en salud y se ha transformado en una verdad etiqueta cargada de un discurso moralizador. Las relaciones y el contexto detrás de este proceso resultan esenciales para un análisis profundo de la situación.
La validez tanto de los diseños como de los constructos es importantísima para una producción de conocimiento de calidad. La complejidad del fenómeno salud-enfermedad impone desafíos en todo el proceso de investigación, sobretodo cuando éste se plantea desde perspectivas más integradoras.
martes, 5 de abril de 2011
Ensayo 3 - El sujeto perdido en la ciencia médica
Si uno busca investigación cualitativa y diversas enfermedades en la principal referencia bibliográfica médica (Pubmed) aparecen 18 artículos para el VIH, 80 artículos para la diabetes mellitus tipo 2 y 777 artículos para el cáncer, a nivel porcentual estas publicaciones no llegan a representar más del 0,2% de las referencias. La investigación social, y particularmente la realizada con estrategias cualitativas es marginal en las investigación médica actual.
En la medicina contemporánea la hegemonía en la construcción del conocimiento está en la epidemiología, sobretodo en su vertiente clínica que busca evaluar pruebas diagnósticas y tratamientos. Esta corriente presupone a nivel ontológico una verdad única e inmutable que la mayoría de las veces se materializa en un indicador de efecto proveniente de un “meta-análisis”. A nivel gnoseológico el sujeto se transforma en un objeto, la distancia social es máxima y su subjetividad sólo se incorpora en variables como falta de adherencia al tratamiento y efectos adversos. A nivel epistemológico busca establecer relaciones causales a través de inferencias estadísticas y diseños de investigación complejos, muchas veces la solución de los problemas planteados sólo se logra ampliando la muestra. A nivel técnico por mucho tiempo se utilizaron variables intermedias fácilmente medibles como temperatura o presión arterial, actualmente se está tratando de medir calidad de vida asociada a la salud, pero siempre desde un punto de vista estrictamente cuantificable con miras a poder calcular utilidades en salud (QALY). Y finalmente, a mi parecer lo más peligroso, a nivel axiológico se ha propugnado una epidemiología ingenua donde se asume la objetividad y la ausencia de valores.
Las ciencias sociales desde diversas corrientes teóricas han aportado al debate de la construcción del conocimiento médico, aunque muchas veces desde la lógica binomial cuantitativo/cualitativo. Desde una perspectiva crítica algunos autores han propuesto incluso el desarrollo de una “epidemiología sin números” (Almeida, 1992). Nadie puede negar que la salud es un fenómeno social, lamentablemente el sujeto y su contexto social han sido eclipsados por el ascenso de la biomedicina. Para dar voz a los sujetos se requiere de la incorporación de perspectivas interpretativas en la investigación del proceso salud-enfermedad-atención, entendiendo al paciente como “el experto en su propio mundo”. Más allá de dicotomizar y buscar diferencias, creo que se debe buscar la integración entre las distintas perspectivas de investigación, el mismo autor mencionado anteriormente plantea recientemente un giro discursivo hacia una “epidemiología (con más) que números” que busque superar la falsa oposición cuantitativa-cualitativa (Almeida, 2007).
Resulta interesante la postura de la triangulación metodológica como una forma de investigación que permita la conexión entre mecanismos, contextos y agentes. Sin embargo creo que es una técnica que agrega complejidad a la investigación y debe ser abordada de manera rigurosa. Es probable que en la medida que aumente la integración entre las distintas disciplinas aumente el desarrollo de investigaciones multimétodos y se diversifiquen los objetos de estudios. Ya existen experiencias interesantes en realización como la Investigación Participativa Basada en la Comunidad y la Investigación Evaluativa en Servicios de Salud.
martes, 30 de noviembre de 2010
miércoles, 4 de agosto de 2010
Cobertura efectiva en DM2
martes, 27 de julio de 2010
Prevención de la enfermedad renal crónica
sábado, 24 de julio de 2010
Presentación de artículo - 1er año Medicina Familiar UdeC
sábado, 17 de julio de 2010
jueves, 1 de julio de 2010
Desastres naturales y desastres etílicos
