Un saludo a mi familia y a todos los que me conocen xD

Aparecí en Canal13 con nombre cambiado (Marcelo Cabrera)

En TVN red Bío Bío

Y en el glorioso periódico Las Ultimas noticias

Para no olvidar...

Evaluación rápida de salud a tres semanas del terremoto del 27

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Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control en CESFAM San Vicente 2010

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Necesitamos una medicina menos perturbadora

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Medical sociology and health service research

Medical sociology and health service research - Journal of Health and social behavior

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#salud1derechO

El derecho a la salud

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Imperdible

Equity, social determinants and public health programmes

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Salud Comunitaria: una integración de las competencias de atención primaria y salud pública.

Salud comunitaria una integración de las competencias de atención primaria y salud pública

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Un médico rural (A country doctor)

Fotoreportaje de Eugene Smith - Revista Life 20 de septiembre de 1948

Cobertura efectiva

Terminó una intensa semana del diplomado de evaluaciones económicas en salud, todos los que estuvimos ahí podemos decir que fue una experiencia muy interesante. Durante el verano tuve la oportunidad de realizar un curso de economía de la salud (The economics of health and health policy) en EE.UU y este programa fue una muy buena oportunidad para poder darle continuidad a ese aprendizaje.

Entre los temas que más me hicieron sentido se encuentra el de la cobertura efectiva. Este concepto básicamente se refiere a las barreras de acceso que impiden a los individuos hacer un uso efectivo de un servicio de salud o prestación social. Ya en 1971 Julian Tudor Hart describió la ley de los cuidados inversos estableciendo que "La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida, esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida". En Chile la ley de cuidados inversos se cumple claramente, no es raro observar en los centros de atención primaria municipal grandes necesidades en salud asociados a escasos recursos para su atención.

Un día cualquiera en un centro de salud municipal a las 10:00 de la mañana.

Me he llevado la grata sorpresa de encontrar en la página de la Subsecretaria de Determinantes Sociales de la salud un propuesta de rediseño de programas de salud basados en el concepto de cobertura efectiva. Los programas a evaluar son el de salud cardiovascular, salud de los/as trabajadores/as, Marea roja, Salud Bucal, Salud de los/as niños/as y salud de la mujer. Aún no están las propuestas, pero está este documento bastante instructivo sobre el proceso a desarrollar.

Asimismo la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un completo documento sobre el tema llamado "Equity, Social Determinants and Public Health Programmes". Vale la pena revisarlo.

Cobertura efectiva en DM2

Armando la pregunta de investigación en el diplomado de Evaluaciones Económicas en Salud.

En tiempos de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 la salud es todavía social.

Presentación de artículo 2 - 1er año Medicina Familiar UdeC

Esta vez le tocó presentar a la Dra. Tania Ceballos quien escogió el artículo "Relación entre perímetro abdominal, nivel socioeconómico y presión arterial" publicado este año en la Revista Chilena de Cardiología y realizado por académicos de la Universidad de Concepción. Los autores proponen que la mayor prevalencia de obesidad en personas de menor nivel socioeconómico explica la mayor prevalencia de hipertensión en este grupo. Es un estudio interesante que da pie para investigar río arriba las causas fundamentales del problema.

Posterior a la exposición se realizó un debate sobre lo complejo del problema de la obesidad en los estratos más bajos, los costos financieros de la alimentación saludable, su relación con la norma social ("gordito sanito") y su transmisión familiar. Además pudimos compartir distintas formas de abordaje al problema y concordar la necesidad de estrategias innovadoras que permitan un enfoque más integral y multinivel.

Hta y perimetro abdominal

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Prevención de la enfermedad renal crónica

Este año incorporaron en el GES la flamante guía de prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, como toda intervención médica orientada a prevenir tiene cierta arrogancia (agresivamente asertiva, presuntuosa y soberbia).

Si bien creo que ha logrado algo importante, visibilizar el riñón y poner de cabeza a los médicos generales a buscar la enfermedad renal crónica, hay aspectos de la guía que me resultan confusos y creo que falta aclarar.

Lo primero es la historia natural de la enfermedad, sobretodo en etapas precoces. Si consideramos la información obtenida en la Encuesta Nacional de Salud del 2003 un 5,7% de la población está en etapa 3 de la enfermedad renal crónica (VFG 30-59), le sigue la etapa 4 (VFG 15-29) donde se observa una drástica caída de la prevalencia a un 0,2%. Con sólo estos datos podemos intuir que el riesgo de progresión de la ERC es bajo, de hecho un reciente meta-análisis lo confirma concluyendo que sólo un 4% de los pacientes presentará Insuficiencia renal crónica terminal en 10 años y menos del 20% progresará los siguientes 5 años. En el mismo estudio afirman algo que todos sabemos, el mayor riesgo que tienen los pacientes con ERC etapa 3 es sufrir enfermedadades cardiovasculares e incluso morir a causa de ellas.

¿Nefroprevenimos o Cardioprevenimos?

Definitivamente ambos, de hecho la guía está orientada casi exclusivamente a esto. Los principales factores de progresión, morbilidad y mortalidad son extremadamente similares en los dos casos (DM2, HTA y Dislipidemia). Una estrategia de prevención secundaria de enfermedad renal crónica hace más sentido en Atención Primaria cuando se incorpora a los programas de salud cardiovascular. En el libro Atención Primaria de Martín Zurro se recomienda que "antes de elaborar una guía de práctica clínica (GPC) debe plantearse la posibilidad de adaptar una ya elaborada". ¿Por qué no "nefroprevenir" a través de las guías de DM2 e HTA? Lamentablemente las GPC se elaboran desde la fragmentación propia de las especialidades y en el camino a su aplicación aumenta la burocracia y disminuye la integralidad de la atención. No quiero resultar excesivamente crítico, detrás de esta guía existe muy buena voluntad de ciertos especialistas, pero creo faltó la integración de otros profesionales, sobretodo médicos de atención primaria en su elaboración (¡Es a ellos a quienes está orientada la guía!).

Prevención, la perspectiva Roseana

Tal como dice Rose en el artículo "Individuos enfermos y poblaciones enfermas" una estrategia de prevención orientada a los individuos de alto riesgo tiene ventajas y desventajas, su mayor desventaja es que resulta paliativa y provisoria, no radical. Si buscamos río arriba y nos orientamos a "las causas de las causas" probablemente nos demos cuenta que los factores más determinantes de la Enfermedad Renal sean los mismos que explican las escandalosas diferencias en la prevalencia de enfermedades crónicas según nivel socioeconómico en Chile.

¿Hay una guía de práctica clínica contra la desigualdad?

Prevalencia de Clearence de creatinina menor a 30 ml/min>

Presentación de artículo - 1er año Medicina Familiar UdeC

Todos los viernes realizamos una presentación de artículos en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Concepción. Esta semana me tocó a mí y elegí "Individuos enfermos y poblaciones enfermas" del epidemiólogo Geoffrey Rose. Creo que este es un artículo fundamental para comenzar a aproximarse a esa interfase entre la atención primaria y salud pública llamada salud comunitaria.

Individuos enfermos y poblaciones enfermas ppt

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La arrogancia de la medicina preventiva

Artículo publicado por David Sackett

CMAJ; 167 (4) august 20:363-364

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tienen que hacer para permanecer sanos. En ocasiones, y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al publico en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán mas bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.

Aunque se puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina "curativa", la que se da a los pacientes con síntomas que buscan atención medica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados¹ , la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que hacen peligrar la vida me fuerzan a usar tratamientos solo justificados por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos de fisiología y farmacología.

Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas.² . Como consecuencia la presunción que justifica la agresiva asertividad con la cual vamos tras los sanos ingenuos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia, hay que estar seguros que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace mas bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos ( y mejor aun revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no esta justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria . Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxigeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental),niños sanos durmiendo boca abajo (causa muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continua.

A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado del Women's Health Initiative, como se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA,³ se detuvo cuando quedo claro que el riego de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumento, en lugar de descender en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media el ensayo se detuvo por el daño que producía.

En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopausicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.

Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia. En primer lugar entre los héroes están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women's Health, especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más progesterona.

Después los investigadores, colaboradores clínicos y los miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico, seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National Heart, Lung, and Blood Institute que se ocuparon de que un ensayo riguroso y financiado adecuadamente, fuera diseñado, ejecutado y detenido cuando la repuesta al estudio estuvo clara (El Canadian Institutes of HealthResearch, puede tomar nota).

¿Y los villanos? ¿ Quien es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones "preventivas" que causan incapacidad y muertes prematuras? Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios "preventivos" , ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, casi indiscutiblemente merece cualquier daño que le suceda (según el New York Times⁴ la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500 000 cartas tipo "Dear Doctor" resaltando los beneficios sintomáticos de su combinación hormonal). No sugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes "demandantes" que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas o de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas, aunque sea sin "evidencia".

Yo echo la culpa a los "expertos" médicos, a todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria ), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento publico o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras "preventivas" que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas, maniobras "preventivas", también ahogan la disidencia.

Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopausicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular⁵ la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio publico de un prominente editorialista que decía: "Para empezar, Yo continuare diciéndoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria". ⁶

Los Expertos rehuyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos.⁷

Bibliografía

1. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10.
2. Sackett DL, Holland WW. Controversy in the detection of disease. Lancet 1975;2:357-9.
3. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
4. Petersen M. Company sends letter to retain hormone sales. New York Times 2002 Jul 11. Sect A:21.
5. Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997; 315:149-53.
6. Naylor CD. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ 1997;315:617-9.
6. McPherson K. For and against: public health does not need to be led by doctors. For. BMJ 2001;322:1593-4.

Fuente original:

http://www.infodoctor.org/rafabravo/Sacket363.html

El carismático Dr. blog

Una muy buena entrevista a uno de los íconos de la "blogósfera chilena". Sin duda un líder de este movimiento emergente.

El carismático Dr. Blog

Era un domingo en la mañana de 2005. Estaba en su casa, con su señora y sus dos niños y con el diario "El Mercurio" entre las manos, cuando leyó: "Quien no tenga un blog, no va a pertenecer al futuro". Eso decía el ex senador Fernando Flores, uno de los pioneros en Chile de esta nueva herramienta tecnológica, en una entrevista.

Entonces, el médico José Luis Contreras (49) se quedó pensando. "Yo quiero estar en el futuro", se dijo a sí mismo. E inmediatamente se le ocurrió una idea.

Desde hacía tres años, el doctor Contreras tenía una piedrita profesional en el zapato: a comienzos de 2002, cuando recién llevaba veinte días como director del Hospital San José, supo del emblemático caso de la cama 8.

Se enteró por una enfermera en práctica quien le manifestó que después de hacer unos análisis de sangre, se dio cuenta de que a los pacientes no les estaban suministrando oxígeno, sino aire. Eso explicaba los 22 extraños decesos en el hospital. El doctor Contreras, que a esas alturas además de ser director de ese recinto también hacía turnos de urgencia en el Sapu Juan Solorzano de Pedro Aguirre Cerda desde 1997, y atendía su consulta privada, denunció el caso ante las autoridades del Ministerio de Salud. Dice que lo único que consiguió fue que lo destituyeran de la dirección del hospital por haber hablado.

-La experiencia en el hospital San José me quebró la vida: me enfrenté a los poderes fácticos, denuncié las irregularidades y pasó que quedé en la orfandad más absoluta, discriminado y sin pega. Fue una experiencia muy golpeadora, una decepción valórica muy grande -recuerda.

Después de su salida del San José, el doctor Contreras empezó a llevar una vida de médico relativamente normal, pero de bajo perfil: siguió atendiendo su consulta y haciendo turnos en el Sapu Juan Solorzano, adonde llegó por un reemplazo y terminó quedándose porque le gustaba la adrenalina de las urgencias y sentirse un aporte.

Pero ahora -después de leer el diario- tenía una nueva idea para reinventarse, y contribuir desde otra vereda a mejorar la gestión en salud: un blog médico con los casos que aparecían diariamente en el Sapu donde trabajaba.

Ese mismo día, el doctor Contreras, que manejaba las herramientas básicas de internet, Word, Excel, correo electrónico y no mucho más que eso, entró a su computador para ver qué tan difícil era crear un blog. Al día siguiente, llegó al Sapu donde atendía y les propuso a sus colegas hacerlo.

El reportero de salud

Lo primero que hizo fue crear la dirección: http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/. Y luego, empezó a reportear. El doctor escribía de los casos que le llamaban la atención en el día a día en un cuaderno para que no se le olvidaran y más tarde poder subirlos a la web. Mantenía el anonimato de sus pacientes y les pedía consentimiento para escribir de su caso o tomarles fotografías con su celular para publicarlas en el blog. Sus colegas lo ayudaban informándole de otras consultas que fueran útiles para los lectores. El doctor Contreras después digitaba en el computador nuevas entradas y las subía al blog. Algunas veces con fotos reales, otras con fotos de archivo.

-Mi karma quizás era ser periodista, porque empecé a publicar bastante. Me empecé a conectar casi todos los días. La motivación era publicar historias que pudieran ser una enseñanza para la gente, llegar con temas de prevención en salud a miles de personas a través de esta herramienta masiva.

Así blogueó casos como el de una chica que llegó con un melanoma -cáncer a la piel- en la planta del pie. "Claro, cuando uno va a la playa se echa bloqueador en todas partes, menos en la planta de los pies que quedan expuestos a la radiación. Eso era un tremendo aprendizaje para todos". También publicó un video de un paciente -con su identidad resguardada- que después de haber estado postrado en cama por muchos meses, desarrolló una infección parasitaria severa en su pierna, y escribió: "Esto es una expresión clínica de la marginalidad y la pobreza en la que viven algunos adultos mayores". El título de la entrada: "La otra cara de la miseria".

En su blog, el doctor Contreras no sólo aprovecha de dar consejos preventivos en salud, sino que además de dejar en el aire preguntas valóricas y cuestionamientos al sistema. Como la vez que describió una escena que vivió en su propia consulta en el Sapu, donde se encontró con un único paciente en un rincón de la sala de espera. El resto de los usuarios figuraba en el patio del consultorio. Habían huido del insoportable olor de la colostomía mal cuidada que llevaba el hombre del rincón. Hasta ese momento, nadie lo había querido atender en hospitales ni consultorios para cambiarle la bolsa donde defecaba.

-Era la discriminación con el más pobre de los pobres. Nadie quería hacerse cargo de su consulta. Lo hice pasar, y generamos las redes necesarias para cambiar su bolsa y se solucionó el tema. Escribí esa historia porque se trataba sólo de tener una adecuada coordinación y buena voluntad.

La publicación que más posteos ha tenido fue el caso de una chica de 17 años que llegó hasta el Sapu con un ataque de histeria. "Dentro del código de urgencia, una crisis nerviosa es algo que nadie tiene que pescar, que hay que dejar que se le pase solo al paciente. Pero la recibí y la chica me contó que estaba así porque recién le había contado a su familia que su padre la violaba hacía mucho tiempo". El posteo, dice el doctor Contreras, generó un intenso debate acerca del abuso sexual y el silencio de las víctimas. Incluso, motivó a otros lectores para que contaran experiencias similares. Pero la historia que más satisfacciones le ha dado hasta ahora es el caso que le contó una estudiante de enfermería, quien le explicó que una tía tenía desde hacía años una tremenda hernia en el estómago, que en distintos hospitales públicos se habían negado a extirpar con cirugía. El doctor escribió del caso.

Averiguó por qué se negaban a operarle la hernia a la mujer, y a través de su blog consiguió que un canal de televisión ayudara a la paciente, quien finalmente fue intervenida en una clínica privada.

Al poco tiempo de haber creado el blog, el doctor Contreras ya tenía miles de seguidores. Hasta la fecha, suma 300 mil visitas de pacientes, entre médicos y usuarios anónimos que comentan los casos y sus recomendaciones.

En 2007 fue premiado como el mejor blog en salud del país. El doctor Contreras se dio cuenta del poder que había en internet y empezó a alentar a otros para que lo usaran. Incluso a su hermana -agrónoma y experta en biotecnología-, quien había quedado completamente abatida cuando la diagnosticaron con un parkinson avanzado. Contreras la instó a escribir de su experiencia con la enfermedad.

-Mi hermana, que estaba con una depresión horrible, empezó a escribir y se legitimó. Después fue presidenta de la Liga Chilena del Parkinson, y gracias a su trabajo, el parkinson ahora está en el Plan Auge. Ahora dejó de escribir sobre su enfermedad, porque dijo: "Yo no soy el parkinson, soy Erika". Pero sigue escribiendo sobre otros temas.

Empezó a dar ideas relacionadas con el uso de la tecnología en el Sapu donde estaba. Incentivó a otros médicos para que incursionaran en internet. Planteó en el consultorio donde estaba de director pedirles el mail a los pacientes, en vez del teléfono.

-También quería hacer un blog sobre sexualidad adolescente con una matrona y una psicóloga experta para que los chicos preguntaran lo que quisieran. Hay cosas que nadie te va a preguntar en la consulta, y éstas son herramientas con las que puedes responder inquietudes de miles de personas. Creo que la tecnología y las redes sociales son el futuro de la medicina, y que los profesionales de la salud tenemos que hacer una transformación en la forma en que nos relacionamos con la gente. Debemos ocupar las tecnologías que los pacientes ocupan. La mayoría ahora tiene acceso a internet. Hoy en los consultorios se pierde el 30% de las horas de la gente hipertensa o diabética. Como te dan hora para tres meses más, la gente se olvida. ¿Por qué no mandarles un mensaje de texto el día antes con la hora, por ejemplo?

Sus colegas no comparten su visionaria idea de la atención médica. Muchos le han dicho en estos años: "esto significa tiempo, dinero, no todas las personas tienen acceso a internet; lo que hacemos es algo sumamente privado y no lo debemos compartir". Pero él, en vez de perder el entusiasmo, amplió sus medios de difusión cuando aparecieron nuevas herramientas como Facebook y Twitter. Y sigue blogueando en su página a pesar de que este año dejó el Sapu de Pedro Aguirre Cerda y se fue a hacer sus turnos a otros dos: uno en Recoleta y el otro en Pudahuel.

Doctor online

Noche de domingo en el Sapu Cristo Vive, de Recoleta. La sala de espera está llena de pacientes, madres con bebés abrigadísimos, arropados con frazadas de polar, hombres que miran un partido de fútbol en el televisor puesto en altura, niños que corren por los pasillos jugando. Afuera hace un frío que congela los huesos. Entre los boxs de atención, el doctor Contreras anda con su delantal blanco arriba de una camisa delgada, moviéndose de acá para allá. Trabaja así: sólo lleva un cuaderno grande para todas partes, donde anota los casos que más tarde publicará en su blog. Tiene un celular normal, sin mayores parafernalias tecnológicas, pero que toma fotos. Y tiene el computador de su salita de atención encendido. Así aprovecha de twittear información o links de salud entre un paciente y otro. O responder alguno que otro mail de pacientes de su consulta privada, que le mandan los exámenes por esa vía para que los vea y les diga si necesitan una segunda atención o todo está bien.

El doctor Contreras está todo el día conectado: en la mañana, apenas se despierta, toma el netbook de su hija de 18 años -el suyo está malo y necesita comprarse uno nuevo- y revisa blogs especializados en temas de salud del mundo. Especialmente "El Supositorio", un blog español que tiene una actualización constante sobre novedades farmacéuticas y científicas. Revisa su mail, se mete en su Facebook y copia links de salud y prevención que les puedan interesar a los más de 3 mil seguidores que tiene en esa red. Si hay actualizaciones de su blog, también los linkea. Hace lo mismo en Twitter: acorta las direcciones de links interesantes y los publica. Contesta los mails de pacientes anónimos o conocidos que le mandan mensajes vía Facebook. Como el de una mamá que hace unos días le preguntó si debía extirparse un lunar que le ha ido creciendo ahora que tiene seis meses de embarazo.

Tipeó el doctor: "Qué gusto saber de usted. Recomiendo se opere después que tenga a su hij@ (así, con arroba) y después de que termine de dar pecho".

Hoy dice que prescribe "links", un término que leyó de un doctor estadounidense en un diario que recomendaba enviarles ciertos links a pacientes para que se informaran más de sus enfermedades y de los riesgos asociados a ellas.

-Prescribo links, es decir, información que les pueda resultar útil a los pacientes. Por ejemplo, busqué en internet a una mamá fumadora que estaba amamantando porque vi que no quedó muy convencida en la consulta de los daños que puede provocarle el cigarrillo a su bebé. Entonces, le pinché una información diciéndole: "Vea esto".

Su trabajo en el Sapu de Recoleta, la consulta privada y ahora un nuevo cargo que asumirá en el área de gestión del Servicio Metropolitano de Salud Norte, no le impiden seguir conectado. De hecho, ya convenció a la directora para crear una página donde pueda dar cuenta de su gestión a diario. Tampoco se desconecta en vacaciones: su celular siempre está encendido para contestar consultas; si no anda con computador portátil, se arranca a un cibercafé para revisar correos y contestar dudas, y su receta médica tiene su dirección de Facebook, su mail, su celular y su cuenta en Twitter.

Intentó perfeccionar sus conocimientos con un magíster de comunicaciones audiovisuales, pero como era sólo para periodistas, no pudo inscribirse. Ya está pensando cómo aprender a mejorar el diseño de su blog. Dice que lo suyo es una mezcla de vocación de reportero y fe tecnológica.

-Cuando uno se mete a la carrera de medicina, siempre tiene valores altruistas muy grandes como ayudar, hacer el bien, no dañar, aliviar el dolor. Estas herramientas me han permitido concretar esos sueños. En estos años, desde que comencé el blog, he visto más pacientes por esta vía de los que he visto en veinte años como médico.

En mi consulta puedo ayudar a 40 personas en un día. Pero por este medio, pueden leerme miles de personas. Son miles de pacientes a quienes puedo ayudar con una pequeña reflexión o con información.

Link: http://tinyurl.com/37qxelb

Innovación en APS

"Sin políticas y un liderazgo fuerte, los sistemas de salud no gravitan espontáneamente en torno a los valores de la APS ni responden de forma eficaz a los desafíos sanitarios cambiantes".

Atención Primaria de Salud: más necesaria que nunca.

Informe de la salud en el mundo, OMS 2008.

Excelente presentación de Sergio Minué sobre la importancia de la Atención Primaria en la asistencia sanitaria y sus nuevas formas de organización. No está mal para abrir los ojos.

Paradojas

En España los gremios se desviven tratando de aumentar el número de médicos dedicados a la atención primaria.

Y en Chile la agrupación de médicos APS se pregunta como aumentar el número de especialistas.

...y después pretendemos llegar ser un sistema sanitario avanzado.

Los pecados de los "experticidad" y una propuesta para su redención

Un médico chileno de los tierrafirmistas publicó en su blog una carta de David Sackett, padre de la medicina basada en la evidencia, sobre los pecados de los expertos.

Ya habíamos hablado de esta carta anteriormente y ahora la transcribimos en español.

Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención

Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solocitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.

Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro presitigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas "impopulares" ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.

Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.

Como me había pasdo anteriormente, la experiencia fué un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico etsba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)

Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fué la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: "Sackettisation," definido como "la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas".

De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.

¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la ciencia o en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos.

Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.

David L Sackett , director.

Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada

Remedio contra el hastío

Extraído del libro "Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica" de A. Martín Zurro y J.F. Cano Pérez.

La maduración del clínico

En la relación asistencial el clínico también madura, entendiendo por tal proceso la capacidad del profesional: a) para ampliar su abanico diagnóstico; b) para entender al paciente en su entorno social y en su realidad biológica y psíquica; c) para adecuar los recursos diagnósticos y terapéuticos a las necesidades de los pacientes, con una clara sensibilidad social (recursos disponibles); d) para ir más allá de la demanda aparente que le formulan sus pacientes y entender sus necesidades de salud; e) para hacerse autónomo de alabanzas o sanciones venidas de los pacientes o de la organización sanitaria, y sentirse por el contrario esencialmente premiado por la convicción interna de realizar bien el trabajo, y f) finalmente - pero tal vez lo más importante -, para pulir de manera permanente sus propios rasgos de carácter - y emociones - para adecuarlos a las características de la relación de ayuda.

Definida así maduración clínica, hay que convenir que el simple paso del tiempo no asegura de ninguna manera este proceso. También hay que admitir que pocas personas son conscientes de la complejidad del proceso, y menos aún, de cómo lograr una progresión constante.

Hace unos años se puso de moda el término "Enfermedad de Tomás" para describir a los clínicos carentes de estímulo para su quehacer (Gervás, 1989). Otros autores han enfatizado el término más frívolo -pero descriptivos - de "quemarse" para denunciar los riesgos a los que las profesiones de "cuidador" se ven abocadas (Firth, 1987). ¿Quién cuida alcuidador?, y en todo caso, ¿hay síndromes propios del cuidador cansado o falto de motivación o estímulo?

El cuidador debe ser consciente de los riesgos que le acechan: a) pensar en los demás en términos excesivamente idealistas, arrastrando sacrificios personales que a la larga no podrá sostener; b) tener una visión idealizada de él mismo, verse carente de hostilidad, o por encima de los desaires que a veces se reciben; c) aceptar la imagen los demás persiguen en él, por ejemplo, imágenes de omnipotencia o de dependencia, cuando no está preparado para asumirlas; d) participar de la pena del paciente sin ninguna distancia emocional, sintiéndose herido por el sufrimiento del paciente; e) hacer del paciente un objeto para conseguir determinados fines, ya sean científicos, docentes, de investigación o de lucro personal; f) utilizar la relación asistencial como un medio para lograr aplausos y admiración, es decir, como un medio para cultivar su narcicismo, y g) utilizar la relación asistencial como un medio para expiar sentimientos de culpabilidad.

En cualquiera de estas circunstancias, el clínico acabará, con el paso del tiempo, con claros síntomas de fatiga, tedio, aburrimiento o crispación, sentimientos que proyectará hacia la empresa para la que trabaje, contra el paciente o contra sí mismo. En estas circunstancias, nadie podrá cuidar de él si el no empieza a cuidarse a sí mismo. Ahora bien, una vez que el clínico es consciente del camino a recorrer y, sobre todo, entiende que su maduración pasa por elementos tanto técnicos como humanos, es posible articular medidas organizativas muy eficaces como complemento de su voluntad de mejora. [...] Parece que cada profesional tiene sus preferencias a la hora de verse apoyado en su quehacer clínico, pero en todo caso no hay que olvidar el punto clave: reforzar el ethos colectivo y ayudarse a madurar como persona en la medida en que se madura como profesional.