Los universos simbólicos de la prescripción

"Prescribir una actividad es prescribir un mundo: eludir una prescripción puede implicar eludir una identidad" (Goffman, E., 1961, p. 190)

Rescatando la historia de Medicina UdeC - Rafael Darricarrere

Sumándose al ideario reformador de la medicina tradicional, el Director de la Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción, resaltaba la responsabilidad histórica del médico en tanto agente de transformación social y de desarrollo nacional.

Esto, por cuanto la salud constituía un preciado recurso, un bien más de la vida del individuo y de la sociedad, cuyo destino se jugaba en el mejoramiento conjunto de sus condiciones de vida. "La salud es un problema social - dice Rafael Darricarre - más que un problema netamente médico y representa sólo uno de los aspectos del bienestar de los pueblos. Por esto, el objetivo fundamental de la medicina es contribuir a que el hombre y la sociedad a la cual pertenece, alcancen un grado pleno de salud; para este fin, sus actividades deben realizarse en armonía con los otros factores que intervienen en el desarrollo y progreso de los pueblos". Abogaba, pues, por una enseñanza médica que saliera a tomar aire fuera de los laboratorios y los hospitales: que recorriese las calles y formase parte de los equipos que actuaban y tomaban decisiones de "políticas" sociales, económicas y culturales a todo nivel.

En concreto, la Universidad de Concepción privilegiaría la formación ampliada de "médicos generales", con un vasto conocimiento científico-humanista de los problemas sociales en donde el individuo se insertase y capacitase para atender la mayor parte de los requerimientos de salud de las poblaciones urbanas y rurales del país. "Sin sentir la miseria, la ignorancia, el estado de abandono y la crisis total de un pueblo, no se puede trabajar por resolverlos, ni desde la universidad, ni desde ninguna otra parte". Confería gran importancia a la difusión universitaria, en tanto proyección de la universidad en el medio social y propiciaba acciones concretas en este sentido, semejantes al "Centro Tucapel", una organización de extensión de la escuela de medicina, que realizaba un programa docente-asistencial con participación de dirigentes de la comunidad. Llamaba a la urgente concreción de medidas que llevasen a la práctica los nuevos conceptos transformadores de la medicina, irradiando esta acción hacia los organismos gremiales y profesionales, determinando "si se requieren otros organismos más ágiles y más efectivos y formarlos"

"En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia (...)"

Historia social de la salud pública, Chile 1880/1973

María Angélica Illanes

Biografía de Rafael Darricarrere

http://www.cazadoresdemicrobios.com.ve/capitulos/rafael_darricarrere.html

Reflexiones de Ernesto Sábato sobre la medicina

Via AEQUUS

La enorme complejidad de los conocimientos que hemos adquirido desde Aristóteles hasta hoy y que al parecer hace ilusorio el uomo universale del Renacimiento, ha conducido a algo que a la vez es inevitable y catastrófico: el especialista. Un físico que se ocupa de espectrogramas puede ignorar vastas regiones de la física, lo mismo que un químico inorgánico con respecto a la química orgánica. Esto ha sido inevitable, pero no incurramos en esa corriente falacia de tomar lo inevitable como magnífico. Aun en el mismo terreno del mundo material, el mas simple de todos, la especialización condujo a una especie de nueva barbarie, y debemos recordar que la mas grande revolución de la física la hizo un hombre que fue capaz de tomar en consideración los problemas mas generales de la materia en relación con el tiempo y el espacio; Einstein no era un especialista, era un generalista. Con mayor razón esto es válido para aquellos territorios más complejos de la realidad biológica y psicofísica, donde el todo precede a las partes, tal como también vislumbró Aristóteles. El atomismo de la física no funciona ya en estas complejas realidades, y debe ser reemplazado por un organicismo que de prevalencia a la totalidad sobre las parcialidades. Que se requieran los servicios de un especialista en corazón, como se requiere el informe de un encefalógrafo, es inevitable y, en condiciones bien delimitadas por el generalista, de enorme utilidad; pero que se invierta el planteo y se de preminencia al dato del especialista, pertenece ya a la falla filosófica y esencial de una medicina positivista. Una persona es mucho mas que un conjunto de números, de presiones, cantidades de glucosa, radiografías y eritro-sedimentaciones: es un ser complejo, una delicadísima unidad de materia y espíritu, donde todo influye sobre todo, y en el que es inútil, cuando no pernicioso, el informe especializado que no integre el armónico y dificilísimo examen de la estructura.

Dice ilustremente Schopenhauer que hay épocas en que el progreso es reaccionario y la reacción es progresista. Volver atrás en momentos de crisis, es lo más adecuado para retomar las banderas de un genuino progreso. En momentos en que el auge de la especialización y de la cuantificación mediante aparatos parece para muchos el colmo de la maravilla, no es difícil demostrar que constituye uno de los mas agudos peligros que enfrenta la medicina contemporánea. Y reclamar al generalista, no es un poco retomar la vieja tradición de aquel clínico de otro tiempo? De aquel hombre que tenía una especie de cualidad rabdomántica para detectar una enfermedad a veces con la sola forma de caminar de un paciente? De aquel hombre que conocía al enfermo por su nombre y apellido, que estaba al tanto de sus problemas familiares y de sus angustias pecuniarias, de sus manías y amistades, de sus pasiones y esperanzas, de sus ideas políticas y religiosas? De aquel hombre que sin mirar un aparato sabía a priori que a Don Rafael Schiaffino lo que le hacía falta no era vigilar su ácido úrico sino, simple pero genialmente, irse por un tiempo al campo y dejar de ver a la suegra?

Muchachos, ya les dije que soy apenas un escritor y, por cierto, no soy médico. Lo que no significa que no sepa nada de medicina, pues se de ella (y por motivos muy similares) lo que un ladrón consetudinario puede saber de la organización policial. He padecido úlcera, reumatismo, gota, colitis, anginas de garganta, bronquitis. Que más, para hablar un poco del asunto?

Y, sobre todo, no se enojen: son opiniones revulsivas, con el sólo ánimo de inclinarlos al análisis y discusión de problemas que a veces parecen ya resueltos.

Fragmentos de una conversación mantenida por Ernesto Sábato con redactores de la Revista Medicina Intensiva. (Ernesto Sábato, La Robotización del hombre y otras páginas). Alrededor del año 1975.

Necesitamos una medicina menos perturbadora

Necesitamos una medicina menos perturbadora

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Ensayo 4 - De la clínica a la investigación científica

La base de la medicina es la semiología clínica, la cual corresponde al método básico de conocimiento en la profesión. Inicialmente su paradigma fue biologicista, pero posteriormente se incorporaron otras perspectivas provenientes de las ciencias sociales a modo de “semiología ampliada”. Sus técnicas son variadas, pero se pueden dividir esencialmente en dos. La primera técnica es la anamnesis y comienza con la relación médico-paciente. Consiste básicamente en una entrevista semi-estructurada donde inicialmente se realizan preguntas abiertas para precisar el “motivo de consulta” (Cuénteme, ¿qué lo trae por aquí?) y luego preguntas cerradas para describir el malestar (¿Y en que parte le duele más?). El principal objetivo de esta etapa es obtener una buena descripción del síntoma, el paciente y su contexto, y comprender las interpretaciones del paciente respecto a su enfermedad (Yo creo que son los nervios...). La segunda técnica es la exploración física y, por extensión, la realización de exámenes complementarios, en esta etapa el médico busca signos clínicos que permitan identificar las “regularidades” que nos puedan llevar al diagnóstico de la enfermedad (tiene fiebre y dolor toráxico...), en este caso la distancia de la subjetividad del paciente es mayor. Finalmente, se realiza el razonamiento clínico que integra nuestros conocimientos teóricos con la información proveniente de ambas técnicas. Si bien este proceso parece lineal, nunca lo es completamente. Un buen clínico comienza la exploración física antes de preguntar (Parece angustiado...), tiene intuiciones clínicas (Algo no me calza en esta historia...), serendipias (estaba buscando una infección y encontré anemia!) y puede volver sobre un tema si algo llama su atención (¿Por qué tiene esta cicatriz?).

El clínico, tal como el investigador, se puede equivocar en su búsqueda de conocer la realidad. Un error frecuente proviene desde los paradigmas con los que miramos el mundo, no es raro que médicos muy interesados en lo biológico descuiden desórdenes mentales y que médicos interesados en lo mental pierdan de vista enfermedades biológicas. Esto mismo puede ocurrir en investigación donde un excesivo énfasis en lo objetivo y generalizable nos impide captar el costado cualitativo de los números y un excesivo énfasis en la comprensión de la conducta nos impide generalizar nuestros descubrimientos.

Otro error frecuente es la utilización incorrecta de las técnicas. Resulta evidente que una larga anamnesis en un paciente con una hemorragia severa no se justifica, así como tampoco se justifica ignorar lo que el paciente nos quiera decir y sólo realizar exámenes de laboratorio. Toda decisión técnica involucra cerrarse a otras opciones, y no todas las elecciones nos ayudan de la misma manera a lograr nuestros objetivos. Se requiere amplitud de criterio para saber que es lo que nos puede servir y sabiduría para optar por lo que mejor nos ayude a lograr nuestros objetivos.

Una buena forma de otorgarle validez a nuestro razonamiento clínico es la triangulación donde se busca integrar de manera coherente la información proveniente tanto de la anamnesis como de la exploración física. Esta triangulación está precedida por un profundo conocimiento de cada técnica, ya que si las utilizamos superficialmente, tanto en la medicina como en la investigación, podemos cometer errores. Es frecuente que un examen resulte positivo para una enfermedad en un paciente sano, si el médico desconoce que esto puede ocurrir puede asumir falsamente un diagnóstico.

Tanto la investigación como la clínica consisten en una toma sistemática de decisiones con miras a lograr el objetivo propuesto. La formación de un buen clínico tiene mucho que ver con la de un buen investigador, en ambos casos se requiere práctica, tiempo, dedicación, flexibilidad y, por sobretodo, un interés genuino por el propio trabajo.

Una arqueología al Examen Médico Nacional

"No restableceréis las cofradías, pero exigiréis pruebas de capacidad; se podrá llegar a ser médico sin haber frecuentado ninguna escuela, pero vosotros pediréis una garantía solemne de los conocimientos de todo candidato; conciliaréis así los derechos de la libertad personal con los de la seguridad pública."

Francia, inicios del siglo XIX luego que la revolución francesa "abriera el templo de la medicina"

El nacimiento de la clínica. Michael Foucault

El gobierno caminaba a la par en su persecución contra los intrusos, es decir, contra los extranjeros, porque esta era la genuina tradición de aquel chilenismo de primeras aguas.

El protomedicato - decía una nota-decreto del gobierno, el 18 de junio de 1823, que, más que una nota parecía raspa - continuará observando estrictamente la ley que prohíbe puedan ejercer la medicina los profesores extranjeros sin un nuevo examen en el país para este efecto, a los que lo son para todo lo demás, esto es, los que no sean naturales de Chile por nacimiento o adopción; y se extraña que el protomédico se queje de abusos que el mismo ha tenido facultad de corregir y de que es responsable. En consecuencia, pondrá remedio inmediatamente, teniendo entendido que el gobierno le tomará severa cuenta de cualquiera omisión o falta de cumplimiento de las leyes en materia de importancia. *

* Este documento tiene las firmas del presidente Freire y del ministro del interior Egaña, y parece fue expedido a consecuencia de un reclamo hecho contra el protomédico Oliva por algún médico del país (el Dr. Botella o el Dr. Coronilla probablemente) contra algún facultativo extranjero, es decir, peruano o quiteño, que le disputaba su clientela.

Los Médicos de Antaño en el Reino de Chile. Benjamin Vicuña Mackenna. 1877

Ambiente educacional en pregrado

Siempre es importante cerrar los procesos de manera que los que vienen puedan continuarlos. Hace algunos años comenzamos a trabajar el tema del ambiente educacional en pregrado con la Asociación de Estudiantes de Medicina de Chile (ASEMECh). Sabíamos que las cosas no andaban muy bien en algunas escuelas de medicina, pero no sabíamos cuánto ni por qué. Entusiasmados por darle respuesta a estas interrogantes comenzamos una investigación que finalmente llegó a publicarse en la revista más prestigiosa de medicina de Chile.

Dejo el testimonio aquí, sin duda un importante logro de los estudiantes de medicina de Chile.

Evaluación del ambiente educacional pre-clínico en seis Escuelas de Medicina en Chile

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El carismático Dr. blog

Una muy buena entrevista a uno de los íconos de la "blogósfera chilena". Sin duda un líder de este movimiento emergente.

El carismático Dr. Blog

Era un domingo en la mañana de 2005. Estaba en su casa, con su señora y sus dos niños y con el diario "El Mercurio" entre las manos, cuando leyó: "Quien no tenga un blog, no va a pertenecer al futuro". Eso decía el ex senador Fernando Flores, uno de los pioneros en Chile de esta nueva herramienta tecnológica, en una entrevista.

Entonces, el médico José Luis Contreras (49) se quedó pensando. "Yo quiero estar en el futuro", se dijo a sí mismo. E inmediatamente se le ocurrió una idea.

Desde hacía tres años, el doctor Contreras tenía una piedrita profesional en el zapato: a comienzos de 2002, cuando recién llevaba veinte días como director del Hospital San José, supo del emblemático caso de la cama 8.

Se enteró por una enfermera en práctica quien le manifestó que después de hacer unos análisis de sangre, se dio cuenta de que a los pacientes no les estaban suministrando oxígeno, sino aire. Eso explicaba los 22 extraños decesos en el hospital. El doctor Contreras, que a esas alturas además de ser director de ese recinto también hacía turnos de urgencia en el Sapu Juan Solorzano de Pedro Aguirre Cerda desde 1997, y atendía su consulta privada, denunció el caso ante las autoridades del Ministerio de Salud. Dice que lo único que consiguió fue que lo destituyeran de la dirección del hospital por haber hablado.

-La experiencia en el hospital San José me quebró la vida: me enfrenté a los poderes fácticos, denuncié las irregularidades y pasó que quedé en la orfandad más absoluta, discriminado y sin pega. Fue una experiencia muy golpeadora, una decepción valórica muy grande -recuerda.

Después de su salida del San José, el doctor Contreras empezó a llevar una vida de médico relativamente normal, pero de bajo perfil: siguió atendiendo su consulta y haciendo turnos en el Sapu Juan Solorzano, adonde llegó por un reemplazo y terminó quedándose porque le gustaba la adrenalina de las urgencias y sentirse un aporte.

Pero ahora -después de leer el diario- tenía una nueva idea para reinventarse, y contribuir desde otra vereda a mejorar la gestión en salud: un blog médico con los casos que aparecían diariamente en el Sapu donde trabajaba.

Ese mismo día, el doctor Contreras, que manejaba las herramientas básicas de internet, Word, Excel, correo electrónico y no mucho más que eso, entró a su computador para ver qué tan difícil era crear un blog. Al día siguiente, llegó al Sapu donde atendía y les propuso a sus colegas hacerlo.

El reportero de salud

Lo primero que hizo fue crear la dirección: http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/. Y luego, empezó a reportear. El doctor escribía de los casos que le llamaban la atención en el día a día en un cuaderno para que no se le olvidaran y más tarde poder subirlos a la web. Mantenía el anonimato de sus pacientes y les pedía consentimiento para escribir de su caso o tomarles fotografías con su celular para publicarlas en el blog. Sus colegas lo ayudaban informándole de otras consultas que fueran útiles para los lectores. El doctor Contreras después digitaba en el computador nuevas entradas y las subía al blog. Algunas veces con fotos reales, otras con fotos de archivo.

-Mi karma quizás era ser periodista, porque empecé a publicar bastante. Me empecé a conectar casi todos los días. La motivación era publicar historias que pudieran ser una enseñanza para la gente, llegar con temas de prevención en salud a miles de personas a través de esta herramienta masiva.

Así blogueó casos como el de una chica que llegó con un melanoma -cáncer a la piel- en la planta del pie. "Claro, cuando uno va a la playa se echa bloqueador en todas partes, menos en la planta de los pies que quedan expuestos a la radiación. Eso era un tremendo aprendizaje para todos". También publicó un video de un paciente -con su identidad resguardada- que después de haber estado postrado en cama por muchos meses, desarrolló una infección parasitaria severa en su pierna, y escribió: "Esto es una expresión clínica de la marginalidad y la pobreza en la que viven algunos adultos mayores". El título de la entrada: "La otra cara de la miseria".

En su blog, el doctor Contreras no sólo aprovecha de dar consejos preventivos en salud, sino que además de dejar en el aire preguntas valóricas y cuestionamientos al sistema. Como la vez que describió una escena que vivió en su propia consulta en el Sapu, donde se encontró con un único paciente en un rincón de la sala de espera. El resto de los usuarios figuraba en el patio del consultorio. Habían huido del insoportable olor de la colostomía mal cuidada que llevaba el hombre del rincón. Hasta ese momento, nadie lo había querido atender en hospitales ni consultorios para cambiarle la bolsa donde defecaba.

-Era la discriminación con el más pobre de los pobres. Nadie quería hacerse cargo de su consulta. Lo hice pasar, y generamos las redes necesarias para cambiar su bolsa y se solucionó el tema. Escribí esa historia porque se trataba sólo de tener una adecuada coordinación y buena voluntad.

La publicación que más posteos ha tenido fue el caso de una chica de 17 años que llegó hasta el Sapu con un ataque de histeria. "Dentro del código de urgencia, una crisis nerviosa es algo que nadie tiene que pescar, que hay que dejar que se le pase solo al paciente. Pero la recibí y la chica me contó que estaba así porque recién le había contado a su familia que su padre la violaba hacía mucho tiempo". El posteo, dice el doctor Contreras, generó un intenso debate acerca del abuso sexual y el silencio de las víctimas. Incluso, motivó a otros lectores para que contaran experiencias similares. Pero la historia que más satisfacciones le ha dado hasta ahora es el caso que le contó una estudiante de enfermería, quien le explicó que una tía tenía desde hacía años una tremenda hernia en el estómago, que en distintos hospitales públicos se habían negado a extirpar con cirugía. El doctor escribió del caso.

Averiguó por qué se negaban a operarle la hernia a la mujer, y a través de su blog consiguió que un canal de televisión ayudara a la paciente, quien finalmente fue intervenida en una clínica privada.

Al poco tiempo de haber creado el blog, el doctor Contreras ya tenía miles de seguidores. Hasta la fecha, suma 300 mil visitas de pacientes, entre médicos y usuarios anónimos que comentan los casos y sus recomendaciones.

En 2007 fue premiado como el mejor blog en salud del país. El doctor Contreras se dio cuenta del poder que había en internet y empezó a alentar a otros para que lo usaran. Incluso a su hermana -agrónoma y experta en biotecnología-, quien había quedado completamente abatida cuando la diagnosticaron con un parkinson avanzado. Contreras la instó a escribir de su experiencia con la enfermedad.

-Mi hermana, que estaba con una depresión horrible, empezó a escribir y se legitimó. Después fue presidenta de la Liga Chilena del Parkinson, y gracias a su trabajo, el parkinson ahora está en el Plan Auge. Ahora dejó de escribir sobre su enfermedad, porque dijo: "Yo no soy el parkinson, soy Erika". Pero sigue escribiendo sobre otros temas.

Empezó a dar ideas relacionadas con el uso de la tecnología en el Sapu donde estaba. Incentivó a otros médicos para que incursionaran en internet. Planteó en el consultorio donde estaba de director pedirles el mail a los pacientes, en vez del teléfono.

-También quería hacer un blog sobre sexualidad adolescente con una matrona y una psicóloga experta para que los chicos preguntaran lo que quisieran. Hay cosas que nadie te va a preguntar en la consulta, y éstas son herramientas con las que puedes responder inquietudes de miles de personas. Creo que la tecnología y las redes sociales son el futuro de la medicina, y que los profesionales de la salud tenemos que hacer una transformación en la forma en que nos relacionamos con la gente. Debemos ocupar las tecnologías que los pacientes ocupan. La mayoría ahora tiene acceso a internet. Hoy en los consultorios se pierde el 30% de las horas de la gente hipertensa o diabética. Como te dan hora para tres meses más, la gente se olvida. ¿Por qué no mandarles un mensaje de texto el día antes con la hora, por ejemplo?

Sus colegas no comparten su visionaria idea de la atención médica. Muchos le han dicho en estos años: "esto significa tiempo, dinero, no todas las personas tienen acceso a internet; lo que hacemos es algo sumamente privado y no lo debemos compartir". Pero él, en vez de perder el entusiasmo, amplió sus medios de difusión cuando aparecieron nuevas herramientas como Facebook y Twitter. Y sigue blogueando en su página a pesar de que este año dejó el Sapu de Pedro Aguirre Cerda y se fue a hacer sus turnos a otros dos: uno en Recoleta y el otro en Pudahuel.

Doctor online

Noche de domingo en el Sapu Cristo Vive, de Recoleta. La sala de espera está llena de pacientes, madres con bebés abrigadísimos, arropados con frazadas de polar, hombres que miran un partido de fútbol en el televisor puesto en altura, niños que corren por los pasillos jugando. Afuera hace un frío que congela los huesos. Entre los boxs de atención, el doctor Contreras anda con su delantal blanco arriba de una camisa delgada, moviéndose de acá para allá. Trabaja así: sólo lleva un cuaderno grande para todas partes, donde anota los casos que más tarde publicará en su blog. Tiene un celular normal, sin mayores parafernalias tecnológicas, pero que toma fotos. Y tiene el computador de su salita de atención encendido. Así aprovecha de twittear información o links de salud entre un paciente y otro. O responder alguno que otro mail de pacientes de su consulta privada, que le mandan los exámenes por esa vía para que los vea y les diga si necesitan una segunda atención o todo está bien.

El doctor Contreras está todo el día conectado: en la mañana, apenas se despierta, toma el netbook de su hija de 18 años -el suyo está malo y necesita comprarse uno nuevo- y revisa blogs especializados en temas de salud del mundo. Especialmente "El Supositorio", un blog español que tiene una actualización constante sobre novedades farmacéuticas y científicas. Revisa su mail, se mete en su Facebook y copia links de salud y prevención que les puedan interesar a los más de 3 mil seguidores que tiene en esa red. Si hay actualizaciones de su blog, también los linkea. Hace lo mismo en Twitter: acorta las direcciones de links interesantes y los publica. Contesta los mails de pacientes anónimos o conocidos que le mandan mensajes vía Facebook. Como el de una mamá que hace unos días le preguntó si debía extirparse un lunar que le ha ido creciendo ahora que tiene seis meses de embarazo.

Tipeó el doctor: "Qué gusto saber de usted. Recomiendo se opere después que tenga a su hij@ (así, con arroba) y después de que termine de dar pecho".

Hoy dice que prescribe "links", un término que leyó de un doctor estadounidense en un diario que recomendaba enviarles ciertos links a pacientes para que se informaran más de sus enfermedades y de los riesgos asociados a ellas.

-Prescribo links, es decir, información que les pueda resultar útil a los pacientes. Por ejemplo, busqué en internet a una mamá fumadora que estaba amamantando porque vi que no quedó muy convencida en la consulta de los daños que puede provocarle el cigarrillo a su bebé. Entonces, le pinché una información diciéndole: "Vea esto".

Su trabajo en el Sapu de Recoleta, la consulta privada y ahora un nuevo cargo que asumirá en el área de gestión del Servicio Metropolitano de Salud Norte, no le impiden seguir conectado. De hecho, ya convenció a la directora para crear una página donde pueda dar cuenta de su gestión a diario. Tampoco se desconecta en vacaciones: su celular siempre está encendido para contestar consultas; si no anda con computador portátil, se arranca a un cibercafé para revisar correos y contestar dudas, y su receta médica tiene su dirección de Facebook, su mail, su celular y su cuenta en Twitter.

Intentó perfeccionar sus conocimientos con un magíster de comunicaciones audiovisuales, pero como era sólo para periodistas, no pudo inscribirse. Ya está pensando cómo aprender a mejorar el diseño de su blog. Dice que lo suyo es una mezcla de vocación de reportero y fe tecnológica.

-Cuando uno se mete a la carrera de medicina, siempre tiene valores altruistas muy grandes como ayudar, hacer el bien, no dañar, aliviar el dolor. Estas herramientas me han permitido concretar esos sueños. En estos años, desde que comencé el blog, he visto más pacientes por esta vía de los que he visto en veinte años como médico.

En mi consulta puedo ayudar a 40 personas en un día. Pero por este medio, pueden leerme miles de personas. Son miles de pacientes a quienes puedo ayudar con una pequeña reflexión o con información.

Link: http://tinyurl.com/37qxelb

Los pecados de los "experticidad" y una propuesta para su redención

Un médico chileno de los tierrafirmistas publicó en su blog una carta de David Sackett, padre de la medicina basada en la evidencia, sobre los pecados de los expertos.

Ya habíamos hablado de esta carta anteriormente y ahora la transcribimos en español.

Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención

Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solocitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.

Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro presitigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas "impopulares" ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.

Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.

Como me había pasdo anteriormente, la experiencia fué un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico etsba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)

Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fué la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: "Sackettisation," definido como "la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas".

De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.

¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la ciencia o en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos.

Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.

David L Sackett , director.

Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada

Extracto de Manifiesto - Nicanor Parra

Nosotros condenamos

-Y esto sí que lo digo con respeto-

La poesía medicina de pequeño dios

La poesía medicina de vaca sagrada

La poesía medicina de toro furioso.

Contra la poesía medicina de las nubes

Nosotros oponemos

La poesía medicina de la tierra firma

-Cabeza fría, corazón caliente

Somos tierrafirmistas decididos-

Contra la poesía medicina de café

La poesía medicina de la naturaleza

Contra la poesía medicina de salón

La poesía medicina de la plaza pública

La poesía medicina de protesta social.

Los poetas médicos bajaron del Olimpo.

Anatomía de un desastre

Chile ha vivido la mayor catástrofe de los últimos tiempos. Lamentablemente no he podido estar allá ayudando, pero me voy a manifestar compartiendo información sobre medicina de desastres.

Las catástrofes tienen cinco fases:

· Fase latente: es el período inter-catástrofe. Lo más importante en esta etapa en la prevención de los desastres, es la mejor forma de disminuir las casualidades.

· Fase de Alerta: ocurre previo al desastre, en caso de terremotos no es predecible, pero si en tsunamis, erupción volcánica y conflictos armados). Lo más importante durante esta fase son las alarmas públicas y las acciones protectoras como refugiarse y evacuaciones.

· Fase de impacto: la más dramática, coincide con la ocurrencia del evento. Usualmente poco puede realizarse. Las acciones preventivas son las más efectivas.

· Fase de rescate o emergencia: representa el tiempo durante el cual la atención inmediata salva vidas. Lo más importante en esta etapa son la búsqueda, el rescate y el soporte vital, tanto básico como avanzado. La mayoría de las veces las agencias de rescate no darán abasto.

· Fase de recuperación: Esta fase considera las acciones necesarias para regresar al normal funcionamiento de la sociedad. Los agentes más importantes durante esta fase son los servicios de urgencias, encargados de salud pública, ingenieros y trabajadores sociales. Este período dura de meses a años, y se resuelve cuando la comunidad vuelve al período latente o inter-catástrofe.

Durante la fase de rescate en los servicios de urgencias generalmente se produce el fenómeno de doble ola. La primera hora de pacientes se produce a los 15-30 minutos con pacientes lesionados por el desastre que fueron capaces de liberarse y caminar o conducir al servicio de urgencias. La segunda ola llega después de 30-60 minutos con paciente severamente injuriados que requirieron extricación y transporte. En terremotos se describe que el peak de pacientes se produce en las primeras 24 horas, luego se mantiene una demanda alta 3 a 5 días debido principalmente a lesionadas y posteriormente disminuye progresivamente.

También se describe el angustioso fenómeno de babel en el que las líneas telefónicas se colapsan y se impide la comunicación. El medio de comunicación clásicamente descrito son las radios locales, en Chile una importancia central ha recaído sobre redes sociales como twitter y los canales de televisión. A pesar de todo siempre ocurren problemas de comunicación dificultando la respuesta al desastre.

El efecto federación describe la motivación innata por ayudar y asistir a los más necesitados. Hay dos problemas en esta actividad: la exposición a riesgos ambientales y la posible interferencia con el trabajo de los profesionales del rescate.

El personal médico voluntario puede presentar algunos problemas. La mayoría de los médicos están acostumbrados a tener control sobre el ambiente de su práctica y puede sentirse incómodos con los protocolos pre-hospitalarios y sus capacidades. Asimismo, debido a la frecuente precariedad de los recursos después del desastre resulta difícil entregar los servicios necesarios frustrando a los profesionales.

Algunos aspectos médicos:

• Inmunizaciones: las más utilizadas son el toxoide dT, debido a la excesiva demanda se pueden entregar a través de organismos de salud pública. Si bien los riesgos son pocos, se debe estar atento a los pacientes hiperinmunes (aquellos que han recibido la inmunización hace menos de 5 años) ya que se puede producir una inflamación que asemeja una celulitis en el sitio de punción. A pesar de esto, no debe desarrollarse una "tetanofobia".
• Triage: son importantísimos para coordinar la atención médica, un buen algoritmo es el siguiente (START Triage)

Si bien, buena parte de esta información no es tan útil a estas alturas es importante recordar que lo más importante es APRENDER DE LOS DESASTRES Y COMO ENFRENTARLOS.

¡FUERZA CHILE!

La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) tratada en la comunidad

En el último número de la Revista Médica de Chile sale un interesante artículo sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Interesante por dos cosas, la primera es que trata de una investigación local realizada en Yumbel, provincia del Bío-Bío, y la segunda es que sus resultados dignifican la salud rural y los hospitales de base comunitaria (mal llamados de baja complejidad).

De forma resumida la investigación describe la evolución de 96 pacientes inmunocompetentes, en su mayoría adultos mayores, hospitalizados por neumonia en el Hospital de Yumbel (tipo IV) y tratados según el consenso chileno de NAC. Sus resultados son alentadores; en dos tercios de los casos se pasó satisfactoriamente de antibioticoterapia endovenosa a oral de forma precoz y en comparación con otros estudios similares realizados en hospitales de mayor complejidad (tipo I y II) se logró una similar, y a veces menor, tasa de letalidad por neumonia y estadía en el hospital.

A pesar de que el estudio se trata principalmente del uso de guías clínicas en el manejo de la neumonía, su aporte se acerca más al tema de la equidad demostrando de manera elegante que se puede lograr un manejo seguro, efectivo y probablemente eficiente en comunidades rurales vulnerables (*)

(*) Yumbel ocupa el lugar 324 a nivel nacional según el índice de desarrollo humano (IDH), y se encuentra entre los más bajos de la región del Bío-Bío.

Remedio contra el hastío

Extraído del libro "Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica" de A. Martín Zurro y J.F. Cano Pérez.

La maduración del clínico

En la relación asistencial el clínico también madura, entendiendo por tal proceso la capacidad del profesional: a) para ampliar su abanico diagnóstico; b) para entender al paciente en su entorno social y en su realidad biológica y psíquica; c) para adecuar los recursos diagnósticos y terapéuticos a las necesidades de los pacientes, con una clara sensibilidad social (recursos disponibles); d) para ir más allá de la demanda aparente que le formulan sus pacientes y entender sus necesidades de salud; e) para hacerse autónomo de alabanzas o sanciones venidas de los pacientes o de la organización sanitaria, y sentirse por el contrario esencialmente premiado por la convicción interna de realizar bien el trabajo, y f) finalmente - pero tal vez lo más importante -, para pulir de manera permanente sus propios rasgos de carácter - y emociones - para adecuarlos a las características de la relación de ayuda.

Definida así maduración clínica, hay que convenir que el simple paso del tiempo no asegura de ninguna manera este proceso. También hay que admitir que pocas personas son conscientes de la complejidad del proceso, y menos aún, de cómo lograr una progresión constante.

Hace unos años se puso de moda el término "Enfermedad de Tomás" para describir a los clínicos carentes de estímulo para su quehacer (Gervás, 1989). Otros autores han enfatizado el término más frívolo -pero descriptivos - de "quemarse" para denunciar los riesgos a los que las profesiones de "cuidador" se ven abocadas (Firth, 1987). ¿Quién cuida alcuidador?, y en todo caso, ¿hay síndromes propios del cuidador cansado o falto de motivación o estímulo?

El cuidador debe ser consciente de los riesgos que le acechan: a) pensar en los demás en términos excesivamente idealistas, arrastrando sacrificios personales que a la larga no podrá sostener; b) tener una visión idealizada de él mismo, verse carente de hostilidad, o por encima de los desaires que a veces se reciben; c) aceptar la imagen los demás persiguen en él, por ejemplo, imágenes de omnipotencia o de dependencia, cuando no está preparado para asumirlas; d) participar de la pena del paciente sin ninguna distancia emocional, sintiéndose herido por el sufrimiento del paciente; e) hacer del paciente un objeto para conseguir determinados fines, ya sean científicos, docentes, de investigación o de lucro personal; f) utilizar la relación asistencial como un medio para lograr aplausos y admiración, es decir, como un medio para cultivar su narcicismo, y g) utilizar la relación asistencial como un medio para expiar sentimientos de culpabilidad.

En cualquiera de estas circunstancias, el clínico acabará, con el paso del tiempo, con claros síntomas de fatiga, tedio, aburrimiento o crispación, sentimientos que proyectará hacia la empresa para la que trabaje, contra el paciente o contra sí mismo. En estas circunstancias, nadie podrá cuidar de él si el no empieza a cuidarse a sí mismo. Ahora bien, una vez que el clínico es consciente del camino a recorrer y, sobre todo, entiende que su maduración pasa por elementos tanto técnicos como humanos, es posible articular medidas organizativas muy eficaces como complemento de su voluntad de mejora. [...] Parece que cada profesional tiene sus preferencias a la hora de verse apoyado en su quehacer clínico, pero en todo caso no hay que olvidar el punto clave: reforzar el ethos colectivo y ayudarse a madurar como persona en la medida en que se madura como profesional.

Salfate y el futuro del trabajo médico

El Dr. Román escribe lo siguiente en un artículo del último número de la Revista Médica de Chile:

"De todas las [consecuencias] analizadas, hay una que nos parece preocupante y es el aumento significativo del número de médicos promovidos por las universidades privadas, que podría determinar una cantidad exagerada de estos profesionales en 2 a 5 años más. Si el número de todos los egresados de las escuelas nacionales se estima entre 700 y 1.290 en los próximos 5 años, se puede llegar a producir un exceso de médicos y la amenaza de cesantía médica^8,10,12."

Al parecer la única forma de evitarlo es creyendo a Salfate que el mundo se acaba el 2012.