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¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?

Animado por una buena conversación en twitter con @CamiloErazo_, @artangelo y @Jotequila sobre la anémica intervención del Ministro Mañalich en Tolerancia Cero me decidí a escribir un post tratando de responder la pregunta ¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?. Esta pregunta se hizo después de conversar sobre distintas intervenciones en salud tradicionalmente "ajenas" al trabajo médico y la posibilidad de duplicar tareas al tratar de abarcarlo "todo". Como toda buena pregunta más que reducirse a una simple respuesta, lleva a varias preguntas distintas.

1.- ¿Qué entendemos como salud?

Hace varios años se publicó en Canadá el informe de Marc Lalonde "A new perspective on the health of canadians" donde se propuso el concepto de Campo de la salud. Una revolucionaria idea que persuadía a dejar de ver la salud como un producto de la atención sanitaria individual y orientaba el concepto hacia una salud determinada por cuatro grandes elementos: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de la atención de salud. El modelo propuesto por Lalonde en 1971 se ha ido refinado y se han agregado nuevos elementos, pero lo esencial, la idea de multicausalidad en salud se ha mantenido.

2.- ¿Qué es ser doctor?

Parecería que después de estudiar medicina 7 años debería ser una pregunta de fácil respuesta, pero la verdad es que es bastante difícil.

En 1997 el instituto de Bioética Hastings Center realizó un panel de expertos con objeto de (re)definir los fines de la medicina. La hipótesis de trabajo inicial era que el progreso médico y biotecnológico y el aumento de las necesidades humanas unido a la escasez de recursos habían modificado la profesión lo suficiente como para replantear sus fines, es así como aparece el texto "Los fines de la medicina".

De manera resumida el documento propone los siguientes fines:

1. La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento causado por males.
3. La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La verdad, siendo bastante honesto, es que la formación médica tradicional sólo desarrolla parcialmente estos objetivos. En el documento mencionan que esto se debe a que la medicina lleva varias décadas entrampada en el modelo de enseñanza "Diagnóstico y tratamiento". Según los autores este enfoque tiene varias carencias: distorsiona la relación médico paciente, impide una buena formación para abordar las complejidades tanto médicas como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades, descuida la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y ha relegado a un plano secundario las humanidades médicas.

3.- Entonces, ¿Cuál es nuestro campo de acción?

Probablemente no esté del todo claro. En la medida que la sociedad cambia, la medicina tiene que adaptarse a ella. Los pacientes (impacientes) y sus enfermedades tienen actualmente una mayor complejidad. Los diagnósticos deben ser ampliados a problemas y las intervenciones requieren estrategias continuas, inter/trans-disciplinarias y multinivel. La poca satisfacción de nuestros usuarios (pacientes) y los escasos logros sanitarios alcanzados en el control de las enfermedades más prevalentes requieren de una medicina innovadora. Esto en ningún caso quiere decir que tenemos que poner en riesgo nuestros pacientes inventando tratamientos, sino más bien apunta a explorar nuevos rumbos que complementen nuestra profesión. Ahí está el desafío del médico del futuro.

Medicina y complejidad 2 (la importancia de las redes sociales)

En el post anterior revisamos que eran los sistemas complejos y sus características fundamentales.

Los sistemas complejos están constituidos de múltiples partes, las cuales interactúan entre sí y con el entorno por una multiplicidad de canales (holismo), algunas de ellas tienden a autoorganizarse en forma espontánea (emergencia), y de manera dificílmente predecible (no linealidad).

Ahora vamos a utilizar este nuevo paradigma para descubrir la importancia de las redes sociales y sus interacciones.

Sobre Framingham

En 1948 en la ciudad de Framingham en Estados Unidos se comenzó un ambicioso estudio cuyo objetivo era identificar los principales factores de riesgo cardiovascular. Al principio los investigadores reclutaron alrededor de 5.200 participantes quienes cada dos año se realizaron un chequeo de salud. El éxito fue tal que en 1971 se reclutó una segunda generación de participantes que incluía las parejas e hijos de quienes iniciaron el estudio. Actualmente ya van en la tercera generación de participantes que incluyen los nietos del cohorte original. Como vemos el estudio es GRANDE. De hecho gracias a su magnitud se ha podido obtener información valiosa sobre el impacto del tabaco, las dislipidemias, la hipertensión arterial y la obesidad en la progresión de la ateroesclerosis.

Hacia un Framingham más complejo

El año 2003 se integraron a este estudio dos investigadores: Nicolas Christakis, internista y cientista social de la Universidad de Harvard, y James Fowler, cientista político de la Universidad de California. El objetivo de su participación no era el riesgo cardiovascular, sino otro, investigar la importancia de las interacciones sociales en la salud. Es así como fueron elaborando un registro de las amistades y relaciones amorosas entre los participantes del estudio Framingham para posteriormente dilucidar como las relaciones influían en condiciones como la obesidad, el tabaquismo, el ejercicio y la felicidad.

La epidemia de la obesidad

En 1948 menos del 10% de la población estudiada era obesa, en 1985 cerca del 18% lo era y actualmente casi el 40% lo es. ¿Existió alguna relación entre la progresión de la obesidad y las redes sociales?. Absolutamente, en el estudio publicado en Julio del 2008 en el New England Journal of Medicina, Christakis y Fowler, demostraron que la obesidad en Framingham se fue transmitiendo en el tiempo a través de los vínculos, llegando a formar verdaderos clusters (núcleos) de personas obesas.

1975

1990

2000

En estas imágenes se puede observar la progresión de la obesidad en el tiempo. Las esferas amarillas representan las personas obesas y las esferas verdes las personas no obesas, cada individuo se une a otro a través de sus vínculos (amistad, relaciones amorosas, paternofiliales, etc). A medida que va pasando el tiempo se comienza a observar un aumento generalizado de la obesidad, siendo ésta mayor en la periferia. De la misma manera es posible observar la conformación de verdaderos "racimos" de personas obesas. Para mayor claridad ver el siguiente video.

La felicidad también es contagiosa

La felicidad es un componente esencial de la de salud de la población y múltiples factores tanto voluntarios como involuntarios pueden afectarla. Algunas investigaciones han corroborado algo que la vida diaria nos enseña, los estados emocionales son contagiosos. Christakis y Fowler quisieron investigar el impacto de las redes sociales en la felicidad y aplicaron la misma metodología anterior. Los resultados fueron muy interesantes.

Algo que llamó de inmediato la atención es que a mayor número de vínculos con personas felices, mayor es la probabilidad de estarlo nosotros. Los vínculos que nos pueden hacer más felices llegan hasta los tres grados de separación, es decir los amigos de los amigos de los amigos. Interesante, ¿no?

También descubrieron que la distancia geográfica influye en el "contagio" de la felicidad, probablemente esto deriva de que mientras más cerca de nuestros vínculos estamos, más interacciones con ellos tenemos. Otro hallazgo muy significativo fue que la propagación de la infelicidad es mucho menor, de hecho tener un amigo infeliz no siempre va a influir en nuestro estado de felicidad.

Las esferas azules representan las personas que se sienten infelices, las de color amarillo quienes están felices y las de color verde aquellas que están en un estado intermedio. En la imagen se pueden observar que se conforman núcleos de personas felices e infelices, concentrándose estas últimas en la periferia.

¿Y cuál es la utilidad de todo esto?

Tal como dicen los autores estas investigaciones son un tremendo aporte, ya que demuestran el impacto que tienen las redes sociales sobre la salud de la población. Si la obesidad, la felicidad, el tabaquismo y el ejercicio son "contagiosos" debemos pensar que cada vez que logramos como médicos un impacto sobre estas condiciones en un paciente, estamos actuando también sobre sus vínculos más cercanos.

¿Y cuál puede ser el problema?

Si miramos el vaso medio vacío, podemos llegar a pensar que el entorno nos define y terminar perdiendo nuestra libertad (determinismo social). Creer esto es un error, ya que el estudio demuestra sólo nuestra probabilidad de sufrir ciertas condiciones. Siempre seremos nosotros quienes finalmente tendremos la última palabra.

Para finalizar una reveladora presentación de Martin Seligman, el padre de la psicología positiva. Un poco larga, pero extremadamente interesante.

Bibliografía:

• Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study. James H Fowler y Nicholas A Christakis, BMJ 2008.
• The spread of obesity in a large social network over 32 years. James H Fowler y Nicholas A Christakis, NEJM 2008
• Happiness ripples through social networks. Mind hack 2008.
• Social determinism. The frontal cortex 2009
• The buddy system: how medical data revealed secret to health and happiness. Wired 2009

Medicina y complejidad 1

El Dr. Fernández llega todos los días a su Centro de Salud Familiar a las 08:00 hrs AM y comienza a atender morbilidad. El primer paciente que llega es el Sr. Ramírez (diabético compensado, 68 años) junto a su señora, ambos son ancianos y no cuentan con buen apoyo social. El doctor se sorprende de esta visita, ya que hace dos días, durante el control de crónicos, los había citado para seis meses más. Comienza a entrevistarlos y ellos refieren sentirse inseguros respecto a la evolución de la enfermedad, el doctor explora la pauta de alimentación y el uso de insulina, pero todo anda bien. Acá el problema es de autoconfianza, un asunto difícil de solucionar en 10 minutos.

El segundo paciente es una policonsultante conocida por todos los profesionales del consultorio debido a sus múltiples quejas de dolor (¿fibromialgia?). Por más terapias analgésicas que le den nunca es suficiente para ella. Durante la consulta el doctor sólo la escucha y de a poco se va disipando su angustia flotante. Si bien se va más tranquila, todos sabemos que va a volver.

Así se le va la mañana al doctor acompañado de niños resfriados, alcohólicos que vienen a hacer la promesa eterna de dejar el vicio, hipertensos que "perdieron" sus controles, artrósicos, bronquíticos y cardiópatas.

Al terminar las consultas se dirige a almorzar a su casa y después de haber compartido con su familia vuelve al consultorio. Comienza la tarde con una reunión de sector en la que se discute la posibilidad de citar más temprano a los pacientes para cirugía menor. El doctor cree que es una buena idea y que se llegará rapidamente a buen puerto. Extrañamente la reunión, que debería durar 15 minutos, se alarga a más de media hora. Varios funcionarios se oponen a la idea, alegan que tendrán menos tiempo para almorzar. No se logra un consenso, así que la decisión se posterga para la semana siguiente.

Son las 5 de la tarde y el doctor se dispone ir a un curso de insuficiencia cardíaca. Quien diserta es un especialista en el tema y habla sobre la necesidad del cumplimiento de las guías clínicas. La exposición es muy parcializada siendo todo blanco o negro, lo cual termina irritándolo bastante. Él sabe muy bien lo que dice la evidencia, pero conoce lo difícil que aplicar este conocimiento en la comunidad.

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Para nadie es novedad que la práctica médica es compleja, esta cualidad se distribuye en todos los niveles desde la atención atención primaria a la terciaria. A pesar de que a nivel político se hable de hospitales de baja y alta complejidad, quienes estamos en el sistema sabemos que es en la práctica familiar y comunitaria en donde existe mayor incertidumbre, y por ende mayor complejidad.

Pero, ¿Qué es complejidad y por qué es importante?

La definición de complejidad resulta compleja, debido a que el concepto se ha utilizado en múltiples contextos diferentes; matemáticas, sociología, biología, etc. Etimológicamente proviene de la palabra complectere, de origen latino. Su raíz plectere significa trenzar, enlazar y su sufijo com añade el sentido de la dualidad de dos sistemas opuestos que se enlazan íntimamente sin anular su dualidad.

Básicamente la complejidad es una cualidad de un sistema de múltiples partes, las cuales interactúan entre sí y con el entorno por una multiplicidad de canales (holismo), algunas de ellas tienden a autoorganizarse en forma espontánea (emergencia), y de manera dificílmente predecible (no linealidad).

Un ejemplo de complejidad a nivel biológico es el sistema inmune. Está constituido por múltiples partes (linfocitos, neutrófilos, macrófagos, citoquinas, etc) que interactúan entre sí y con el entorno (infecciones, cáncer, etc), tienden a autoorganizarse en forma espontánea (respuesta Th1/Th2) y, a veces, se comportan de manera difícilmente predecible (enfermedades autoinmunes). Existen muchos ejemplos más de sistemas complejos, tales como las redes neuronales, colonias de insectos, mercados financieros y múltiples organizaciones humanas (familias, comunidades e incluso centros de salud familiar).

Como podemos ver la complejidad ha sido un tremendo aporte a múltiples áreas del conocimiento, ya que permite explicar problemas que no se podían abarcar con el enfoque reduccionista clásico (soluciones predecibles, lineales, universales).

Esto también ha tenido un gran impacto en medicina. Si observamos la historia inicial del médico de atención primaria podemos observar que continuamente se ve enfrentado a múltiples situaciones complejas (no lineales, holísticas e impredecibles). En estas situaciones interactúan varios agentes (funcionarios, pacientes, familias, comunidad, especialistas, etc), por múltiples canales (consultas, reuniones, charlas, etc) los cuales tienden a organizarse espontáneamente y de manera difícilmente predecible (bloque de funcionarios en contra de adelantar las cirugías menores).

Complejo, ¿no?

• "The Challenge of complexity in health care" de la serie de artículos "Complexity science" del British Medical Journal.
• "Sistemas complejos y gestión pública" Mario Weissbluth, 2008