sábado, 3 de octubre de 2009

Medicina y complejidad 1


El Dr. Fernández llega todos los días a su Centro de Salud Familiar a las 08:00 hrs AM y comienza a atender morbilidad. El primer paciente que llega es el Sr. Ramírez (diabético compensado, 68 años) junto a su señora, ambos son ancianos y no cuentan con buen apoyo social. El doctor se sorprende de esta visita, ya que hace dos días, durante el control de crónicos, los había citado para seis meses más. Comienza a entrevistarlos y ellos refieren sentirse inseguros respecto a la evolución de la enfermedad, el doctor explora la pauta de alimentación y el uso de insulina, pero todo anda bien. Acá el problema es de autoconfianza, un asunto difícil de solucionar en 10 minutos.

El segundo paciente es una policonsultante conocida por todos los profesionales del consultorio debido a sus múltiples quejas de dolor (¿fibromialgia?). Por más terapias analgésicas que le den nunca es suficiente para ella. Durante la consulta el doctor sólo la escucha y de a poco se va disipando su angustia flotante. Si bien se va más tranquila, todos sabemos que va a volver.

Así se le va la mañana al doctor acompañado de niños resfriados, alcohólicos que vienen a hacer la promesa eterna de dejar el vicio, hipertensos que "perdieron" sus controles, artrósicos, bronquíticos y cardiópatas.

Al terminar las consultas se dirige a almorzar a su casa y después de haber compartido con su familia vuelve al consultorio. Comienza la tarde con una reunión de sector en la que se discute la posibilidad de citar más temprano a los pacientes para cirugía menor. El doctor cree que es una buena idea y que se llegará rapidamente a buen puerto. Extrañamente la reunión, que debería durar 15 minutos, se alarga a más de media hora. Varios funcionarios se oponen a la idea, alegan que tendrán menos tiempo para almorzar. No se logra un consenso, así que la decisión se posterga para la semana siguiente.

Son las 5 de la tarde y el doctor se dispone ir a un curso de insuficiencia cardíaca. Quien diserta es un especialista en el tema y habla sobre la necesidad del cumplimiento de las guías clínicas. La exposición es muy parcializada siendo todo blanco o negro, lo cual termina irritándolo bastante. Él sabe muy bien lo que dice la evidencia, pero conoce lo difícil que aplicar este conocimiento en la comunidad.
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Para nadie es novedad que la práctica médica es compleja, esta cualidad se distribuye en todos los niveles desde la atención atención primaria a la terciaria. A pesar de que a nivel político se hable de hospitales de baja y alta complejidad, quienes estamos en el sistema sabemos que es en la práctica familiar y comunitaria en donde existe mayor incertidumbre, y por ende mayor complejidad.

Pero, ¿Qué es complejidad y por qué es importante?

La definición de complejidad resulta compleja, debido a que el concepto se ha utilizado en múltiples contextos diferentes; matemáticas, sociología, biología, etc. Etimológicamente proviene de la palabra complectere, de origen latino. Su raíz plectere significa trenzar, enlazar y su sufijo com añade el sentido de la dualidad de dos sistemas opuestos que se enlazan íntimamente sin anular su dualidad.

Básicamente la complejidad es una cualidad de un sistema de múltiples partes, las cuales interactúan entre sí y con el entorno por una multiplicidad de canales (holismo), algunas de ellas tienden a autoorganizarse en forma espontánea (emergencia), y de manera dificílmente predecible (no linealidad).

Un ejemplo de complejidad a nivel biológico es el sistema inmune. Está constituido por múltiples partes (linfocitos, neutrófilos, macrófagos, citoquinas, etc) que interactúan entre sí y con el entorno (infecciones, cáncer, etc), tienden a autoorganizarse en forma espontánea (respuesta Th1/Th2) y, a veces, se comportan de manera difícilmente predecible (enfermedades autoinmunes). Existen muchos ejemplos más de sistemas complejos, tales como las redes neuronales, colonias de insectos, mercados financieros y múltiples organizaciones humanas (familias, comunidades e incluso centros de salud familiar).

Como podemos ver la complejidad ha sido un tremendo aporte a múltiples áreas del conocimiento, ya que permite explicar problemas que no se podían abarcar con el enfoque reduccionista clásico (soluciones predecibles, lineales, universales).

Esto también ha tenido un gran impacto en medicina. Si observamos la historia inicial del médico de atención primaria podemos observar que continuamente se ve enfrentado a múltiples situaciones complejas (no lineales, holísticas e impredecibles). En estas situaciones interactúan varios agentes (funcionarios, pacientes, familias, comunidad, especialistas, etc), por múltiples canales (consultas, reuniones, charlas, etc) los cuales tienden a organizarse espontáneamente y de manera difícilmente predecible (bloque de funcionarios en contra de adelantar las cirugías menores).

Complejo, ¿no?