Reensamblar lo social

¿Qué es una "desigualdad en salud"? ¿Cuáles son los procesos que hay detrás para que esta se produzca? ¿Será posible abrir la caja negra?

Existe, sin embargo, una razón aún más importante para rechazar categóricamente el rol asignado a los objetos en la sociología de lo social: vacía las referencias a las relaciones de poder y a las desigualdades sociales de todo significado real. Al dejar de lado los medios prácticos, es decir los mediadores a través de los cuales se produce la inercia, la durabilidad, la asimetría, la extensión, la dominación, y al fusionar todos esos medios diferentes con el poder impotente de la inercia social, los sociólogos son los que ocultan las verdaderas causas de las desigualdades sociales, cuando no son cuidadosos en su uso de las explicaciones sociales. Si hay un punto en el que confundir causa y efecto tiene consecuencias fundamentales es en este punto crítico donde es necesario explicar el efecto vertiginoso de la dominación. Por supuesto, apelar a la "dominación social" podría ser útil como modo de salir del paso, pero es demasiado tentador usar el poder en vez de explicarlo, y ese es exactamente el problema con la mayoría de las "explicaciones sociales": en su búsqueda de explicaciones poderosas, ¿Acaso no es su ambición de poder lo que advierte? Si, como dice el dicho, el poder absoluto corrompe por completo, entonces el uso gratuito del concepto de poder por parte de tantos teóricos críticos los ha corrompido absolutamente, o al menos ha vuelto redundante su disciplina e impotente su política. Al igual que el "poder dormitivo del opio" ridiculizado por Molière, el poder no sólo adormece a los analistas, lo que no sería tan grave, sino que también trata de anestesiar a los actores, y eso es un crimen político. Esta ciencia racionalista, modernista, positivista, alimenta en su viente el fantasma más arcaico y mágico: una sociedad autogenerada y autoexplicativa. La sociología, y especialmente la sociología crítica, demasiado a menudo ha sustituido la madeja estudiada y modificable de los medios para alcanzar poderes con un mundo de poder por sí mismo invisible, inamovible y homogéneo. En la sociología las explicaciones poderosas deben ser contra-controladas y contra-balanceadas.

Por lo tanto, la acusación de olvidar las "relaciones de poder" y las "desigualdades sociales" debería dirigirse contra los sociólogos de lo social. Si los sociólogos de las asociaciones esperan hacerse herederos de esta intuición antigua, venerable y plenamente justificada de las ciencias sociales (a saber, el poder está distribuido de manera desigual), también deben explicar cómo fue posible que la dominación lograra semejante nivel de eficacia y a través de qué medios impensados.

Reensamblar lo social. Una introducción a la teoría de actor-red.

Bruno Latour (2005)

Nunca fuimos modernos

Dame un delantal blanco y moveré el mundo

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Las ciencias sociales en salud importan

Building the field of health policy and system research: social science matters

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Pensamiento crítico como disolución de la doxa

Pregunta: ¿Qué es para usted el pensamiento crítico?

Loïc Wacquant: Se pueden atribuir dos acepciones al término "crítica". En primer lugar, una acepción que podría denominarse "kantiana", que designa, en la línea del pensamiento del filósofo Königsberg, el examen evaluativo de las categorías y formas de conocimiento con el fin de determinar su validez y su valor cognitivos; en segundo lugar, una acepción marxiana, que se dirige con las armas de la razón hacia la realidad sociohistórica para sacar a la luz las formas ocultas de dominación y explotación existentes, con el fin de hacer aparecer, en negativo, las alternativas que esas formas obstruyen y excluyen (Max Horkheimer definía como "teoría crítica" aquella teoría que es a la vez explicativa, normativa, práctica y reflexiva). A mi juicio el pensamiento crítico más fructífero es el que se sitúa en la confluencia de estas dos tradiciones y que, por tanto, une la crítica epistemológica y la crítica social, y cuestiona de forma constante, activa y radical las formas establecidas de pensamiento y las formas establecidas de vida colectiva, el "sentido común" o la doxa (incluida la doxa de la tradición crítica) y las relaciones sociales y políticas tal como se establecen en un determinado momento en una sociedad dada.

Puede y debe existir una sinergia entre estas dos formas críticas, de tal modo que el cuestionamiento de la crítica intelectual, la historia de los conceptos, el examen lógico de los términos, las tesis y las problemáticas, la genealogía social de los discursos, la arqueología de los presupuestos culturales (todo aquello que el primer Foucault denominada "episteme") nutran y acrecienten la fuerza de la crítica institucional. El conocimiento de los determinantes sociales del pensamiento es indispensable para liberarlo, en la medida de lo posible, de los determinismos que pesan sobre él (al igual que sobre cualquier otra práctica social) y, por tanto, para hacerlo capaz de proyectarnos mentalmente más allá del mundo tal como nos ha sido dado, para poder inventar otro futuros distintos de que está inscripto en el orden de cosas dado. Para decirlo brevemente, el pensamiento crítico es aquel que nos proporciona, a la vez, medios para pensar el mundo tal como es, y tal como podría ser.

Pensamiento crítico como disolución de la doxa
Loïc Wacquant, 2010

La puerta giratoria

Joven es condenado a 5 años de cárcel por robar un taladro en Coronel - Vía @biobio

"Oponerse a la penalización de la precariedad requiere efectuar una triple batalla. Primero, en el nivel de las palabras y los discursos, es necesario someter la importación de seudoteorías elaboradas por comités de expertos en políticas públicas estadounidenses a un control aduanero que posea la forma de una crítica lógica y empírica rigurosa, y frenar los desplazamientos semánticos que llevan, por un lado, a comprimir el espacio del debate (al limitar, por ejemplo, la noción de inseguridad a la inseguridad física, con lo que se excluye la inseguridad social y económica) y, por otro, a hacer común el tratamiento policial y judicial de las tensiones relacionadas con el aumento de las desigualdades sociales (gracias al empleo de nociones confusas e incoherentes como la de violencia urbana). En el campo de las políticas, y después en el de las prácticas judiciales, es necesario oponerse a la multiplicación de los dispositivos que tienden a "ampliar" la red penal y proponer, cada vez que sea posible, una alternativa social, sanitaria o educativa que muestre cómo estas últimas tratan el problema desde su raíz, cuando la vigilancia policial y el encarcelamiento a menudo no hacen más que agravar y acrecentar los problemas que se supone van a resolver. Se sabe que el encarcelamiento, además de afectar sobre todo a las capas sociales más desprovistas (desempleados, indigentes, extranjeros), es de por sí una formidable maquinaria para pauperizar. Es útil, de paso, no olvidar las condiciones los efectos deletéreos de la detención hoy en día, no sólo en los reos, sino también en sus familias y barrios".

La penalización de la pobreza y el surgimiento del neoliberalismo.

Loïc Wacquant (2010).

Desigualdades sociales (en salud)

Desigualdades sociales en salud

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Repensar la justicia social - Francois Dubet

"En contra de una creencia que hoy parece bien ingenua, no basta con disminuir los obstáculos económicos de la escolaridad para atenuar los efectos de las desigualdades sociales sobre los rendimientos y carreras escolares de los alumnos. La cultura, las ambiciones, las competencias de las familias crean tantas desigualdades ante la escuela como los ingresos"

Repensar la justicia social. Contra el mito de la igualdad de oportunidades. (Dubet, F., 2010)

Entrevista al autor en Sociología Contemporánea.

Violeta se fue a los cielos

Defina a Violeta Parra
- Cantora clandestina
no la dejan cantar en su propio país
- Por algo será...
- Porque suele decir algunas verdades

Nicanor Parra

Un saludo a mi familia y a todos los que me conocen xD

Aparecí en Canal13 con nombre cambiado (Marcelo Cabrera)

En TVN red Bío Bío

Y en el glorioso periódico Las Ultimas noticias

La idea de la justicia - Amartya Sen

"Hay muchos ejemplos de una tal concentración en las instituciones, con una poderosa defensa de las visiones institucionales alternativas de una sociedad justa, que van desde la panacea de los mercados libres milagrosos al paraíso de los medios de producción socializados y a la planificación central mágica. Pero abundan las pruebas de que ninguna de estas grandes fórmulas institucionales produce lo que sus visionarios abogados esperan, y que su éxito real en la generación de buenas realizaciones sociales depende por entero de varias circunstancias sociales, económicas, políticas y culturales. El fundamentalismo institucional no sólo trata con desdén la complejidad de las sociedades. Con frecuencia, la autosatisfacción que suele acompañar a la supuesta sabiduría institucional evita incluso el examen crítico de las consecuencias reales de las instituciones recomendadas" (p. 113)

"He sostenido que hay un sólido argumento en favor de reemplazar el institucionalismo trascendental - que subyace la mayor parte de los enfoques dominantes sobre la justicia en la filosofía política contemporánea, incluida la teoría de la justicia como equidad de John Rawls - para centrarse más bien, en primer lugar, en las evaluaciones de las realizaciones sociales, es decir, en lo que realmente sucede (en lugar de quedarse tan sólo en la evaluación de las instituciones y los acuerdos); y en segundo lugar, en las cuestiones comparativas relacionadas con el fomento de la justicia (en lugar de tratar de identificar esquemas perfectamente justos)." (p. 443)

Crisis alimentaria en el cuerno de África

Unicef Chile recauda fondos para ayudar a niños que sufren de hambruna en el Cuerno de África. @radiobiobio.

Famine, affluence and morality. Peter Singer, 1972

Juan Samaja, epistemólogo de la salud

"Lo que es normal o anormal, no se deriva de un simple registro pasivo de lo que "normal o anormal" en los hechos mismos, según una perspectiva física, química y/o biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y de intervención práctica, derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social actual al que pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como "el fundamento originario" desde el cual da sentido a su experiencia."

EPISTEMOLOGÍA DE LA. SALUD. Reproducción Social, Subjetividad y Transdisciplina.

Autor: Juan Samaja

Los universos simbólicos de la prescripción

"Prescribir una actividad es prescribir un mundo: eludir una prescripción puede implicar eludir una identidad" (Goffman, E., 1961, p. 190)

Ensayo métodos y técnicas de la investigación social

Ensayo métodos y técnicas de la investigación social - Jorge Pacheco Marcelo Moraga

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Para no olvidar...

Evaluación rápida de salud a tres semanas del terremoto del 27

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Matriz de datos: un instrumento para cartografiar la realidad

La relación Unidad de Análisis-Unidad de Observación- Unidad de Información: Una ampliación de la noción de la Matriz de Datos propuesta por Samaja

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La actitud científica como estilo de vida

"La adopción universal de una actitud científica puede hacernos más sabios: nos haría más cautos, sin duda, en la recepción de información, en la admisión de creencias y en la formulación de previsiones; nos haría más exigentes en la contrastación de nuestras opiniones, y más tolerantes con las de otros; nos haría más dispuestos a inquirir libremente acerca de nuevas posibilidad, y a eliminar mitos consagrados que sólo son mitos; robustecería nuestra confianza en la experiencia, guiada por la razón, y nuestra confianza en la razón contrastada por la experiencia; nos estimularía a planear y controlar mejor la acción, a seleccionar nuestros fines y a buscar normas de conductas coherentes con esos fines y con el conocimiento disponible en vez de dominadas por el hábito y por la autoridad; daría más vida al amor de la verdad, a la disposición por reconocer el propio error, a buscar la perfección y a comprender la imperfección inevitable; nos daría una visión del mundo eternamente joven, basada en teorías contrastadas, en vez de estarlo en la tradición, que rehúye tenazmente todo contraste con los hechos; y nos animaría a sostener una visión realista de la vida humana, una visión equilibrada, ni optimista ni pesimista."

Mario Bunge

En busca de la acción social en ciencias de la salud

Creo que no nos quedamos ciegos, creo es estamos ciegos.

Ciegos que ven, ciegos que, viendo, no ven.

José Saramago

La observación es un paso esencial en todos los diseños de investigación. Lo que diferencia los diseños de observación de los otros tipos de investigación es que su objetivo es evidenciar “el hacer, por sobre el decir” (Vieytes, 2004). Este tipo de diseño tiene la ventaja por sobre los otros de dar cuenta de realidades difícilmente enunciables por los sujetos investigados, incorporar el lenguaje analógico en la investigación e integrar el mundo de los objetos a la investigación social.

Este tipo de diseño resulta esencial para resolver problemas de investigación relacionados con conductas que pueden ser juzgadas como incorrectas por las personas estudiadas. Un problema frecuentemente investigado en ciencias de la salud es la no adherencia a los regimenes terapéuticos. Se sabe que los pacientes, dependiendo de la enfermedad, adhieren entre un 40 a un 60% a las terapias medicamentosas. Muchas veces esta conducta es ocultada por los pacientes en la consulta por el temor a ser cuestionados o criticados por los profesionales de la salud. La elaboración de un diseño de observación para investigar esta conducta permitiría por un lado determinar la frecuencia real del fenómeno y por otro lado contextualizar utilización de medicamentos en el marco de la vida cotidiana de los pacientes.

Otro problema de investigación que puede ser potencialmente abordado por este tipo de diseños es la implementación de mejoras en los servicios sanitarios. La investigación biomédica constantemente aporta nuevos conocimientos que no siempre se traducen en cambios en la práctica diaria, es frecuente la elaboración de protocolos o guías de práctica clínica que no logran una implementación satisfactoria. La utilización de este tipo de diseños podría ayudar a contextualizar la implementación de las innovaciones y revelar cuales son los principales problemas y limitaciones en su aplicación.

Otro aspecto interesante de los estudios observacionales es que permiten abrir la investigación de “lo social” a los objetos físicos, similar a lo planteado por Bruno Latour en la teoría del actor-red (Latour, 2005). Los objetos, según Latour, además de ser rastros físicos de la actividad humana también tienen capacidad de agencia al actuar como mediadores no-humanos. La etnografía representa una muy buena técnica para incorporar los objetos a la investigación y observar su influencia en la vida cotidiana.

Asimismo creo que los diseños de observación permiten utilizar en la investigación social aspectos biomédicos y clínicos. Según la teoría eco-social el ambiente social y material es “incorporado” (embodiment) en nuestra biología de manera acumulativa a través de nuestra vida (Krieger, 2002), una observación sistemática de estas huellas biológicas permitiría “leer” la influencia de factores sociales en el cuerpo humano.

Bibliografía:

• Vieytes, Rut (2004). Metodología de la investigación en organizaciones, mercado y sociedad: epistemología y técnicas. Buenos Aires, Editorial de las ciencias.

• Latour, Bruno (2005). Re-ensamblar lo social. Una introducción a la Teoría del Actor-Red. Buenos Aires, Editorial Manantial.

• Krieger, Nancy (2002). Glosario de epidemiología social. Rev Panam Salud Pública vol. 11 n°5, mayo/junio 2002.

En búsqueda del sentido: la experiencia de enfermar

En la antropología médica anglosajona se hace una diferencia entre disease e illness. La primera palabra hace relación a las enfermedades tal como se enuncian desde el discurso biomédico, es decir, como entidades clínicas y fisiológicas a las que los profesionales sanitarios se aproximan desde una perspectiva objetiva y empirica. La segunda palabra se refiere al padecimiento o la experiencia subjetiva de enfermar en el contexto amplio de la existencia. La subjetividad de los pacientes rara vez es integrada en el discurso biomédico ya que sus perspectivas desafían las categorías previamente establecidas.

En la sociología médica sucedió algo similar. En 1951 Talcott Parsons desde una perspectiva funcionalista plantea el rol del enfermo entendiéndolo como una serie de condiciones y privilegios tales como: 1) reconocer que es malo estar enfermo y buscar ayuda competente, 2) seguir el tratamiento prescrito y 3) excusarse de sus actividades habituales. Esta aproximación que sirvió para abrir el camino en la investigación sociológica en la atención sanitaria posteriormente fue criticada debido a su excesivo paternalismo y a la ausencia de la perspectiva del paciente.

Distintos grupos de investigadores motivados por superar el “objetivismo” y rescatar los “universos vivenciales” de los pacientes comienzan a utilizar metodologías cualitativas en el campo de la salud. En este grupo destaca Glasser y Strauss quienes idean la teoría anclada (Grounded Theory) como una forma de hacer emerger el sentido de lo dicho por parte de los actores sin recurrir a categorías exteriores o previas a la observación (Vieytes, 2004).

La mayor parte de la investigación cualitativa en el ámbito de la salud se ha realizado utilizando la teoría anclada en pacientes con enfermedades crónicas. En estos estudios se ha demostrado que la experiencia de enfermedad dista de ser lineal y única, algunas personas pueden percibir la enfermedad crónica como: a) una disrupción que interrumpe el flujo normal de la vida, b) una intrusión que requiere atención significativa y c) una inmersión que consume la mayor parte del día. (Charmaz, 1997). Otras investigaciones han explorado como con el paso del tiempo las personas aprenden a convivir con las enfermedades crónicas y sus requerimientos, lamentablemente pocas veces este aprendizaje se incorpora en el diálogo terapéutico. Un concepto interesante aportado desde la investigación cualitativa corresponde a la no adherencia estratégica, éste se refiere a los episodios en que los pacientes de modo consciente no siguen las prescripciones tal como son entregadas por los prestadores, sino que las adaptan con el fin de perturbar de la menor manera su vida social y bienestar. Curiosamente, la evidencia sugiere que son estos mismos pacientes los que logran un mejor control de sus enfermedades (Campbell, 2006).

Tanto a nivel teórico como práctico se requiere incorporar las perspectivas de las personas en las ciencias de la salud. Las enfermedades, más que entidades biológicas, son experiencias vitales que transcurren en la cotidianeidad de los sujetos y son ellos quienes las interpretan y les dan sentido. En la medida que que se integren estos conocimientos es probable que las prestaciones sanitarias sean más pertinentes y más útiles.

Bibliografía:

• Campbell, R. et al (2003). Evaluating meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes and diabetes care. Social science and medicine. Vol 56, issue 4, páginas 671-684

• Charmaz, C. (1997). Good Days, Bad Days. The Self in Chronic Illness and Tim. New Brunswick, Rutgers University Press.

• Rier D (2010). Chapter 10: The patient's experience of illness. Bird C et al Handbook of medical sociology. Sixth edition. Nashville, Tenesse. Vandervilt University Press.

• Vieytes, Rut (2004). Metodología de la investigación en organizaciones, mercado y sociedad: epistemología y técnicas. Buenos Aires, Editorial de las ciencias.

Estadísticas e ideologías

Tal como describe Piovani (2005) la estadística y, por consiguiente la epidemiología, tiene sus inicios en el siglo XVII. Resulta interesante que el nacimiento de esta disciplina haya coincidido con el ascenso del idea de la modernidad y la creación del estado-nación. Sus inicios se atribuyen a la Political Arithmetic de William Petty quien entusiasmado por el éxito logrado por la aplicación del método científico en las ciencias naturales buscó aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar.

En 1749 Gottfried Achenwall, profesor alemán, utiliza por primera vez la palabra “estadística” para referirse al estudio sistemático y comparado de los estados. Su principal motivación era describir las fuerzas de los estados entendiendo esto como los recursos naturales, económicos, militares y humanos. Posteriormente, luego de la revolución francesa, hace aparición Quetelet con la “física social” y el “hombre promedio”. En el campo de la salud aparece la “física médica e higiene”, precursora de la salud pública y entendida como “el conocimiento del hombre como individuo (higiene privada) y el hombre como miembro de la sociedad (higiene pública)”.

Durante el siglo XVII y XVIII convergieron una serie de hechos que permitieron el desarrollo del conocimiento estadístico-epidemiológico. La rápida industrialización y urbanización desencadenó la marginación de un gran grupo de la población produciendo nuevas formas de vivir y morir, las clasificaciones taxonómicas se comenzaron a utilizar en las enfermedades permitiendo enunciarlas y contabilizarlas (Foucault, 1963), y las elites científicas motivadas por el racionalismo moderno crearon sociedades y revistas para compartir de manera formal e informal sus investigaciones.

Según datos de la época, en Londres, más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46 años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Graunt, 1662). Según la naciente disciplina de la patología geográfica y social, la mayoría de los casos de enfermedad y muerte se producían entre los obreros. La principal variación en la mortalidad la producían las fiebres de “constitución epidémica” que mataban a grandes grupos de la población en poco tiempo. Las enfermedades crónicas por el contrario tendían a ser estables.

Las elites científicas rápidamente comienzan a elaborar teorías que permitan interpretar la distribución de las enfermedades. Esta propuestas están marcadas por el clima social y político de la época. Entre las principales corrientes se encontraban los “contagionistas” quienes proponían que las enfermedades se producían por el contagio de venenos invisibles entre las personas y proponían para su manejo la segregación de barrios con cordones sanitarios y el establecimiento de cuarentenas. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían que las enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros y atribuían como causa la putrefacción y suciedad, su propuesta para manejo era la elaboración de sistemas de drenaje, relocalizar los obreros en otras zonas geográficas y el mejoramiento de los estándares de higiene. Grupos más radicales de la época hablaron del “asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales, económicas y ambientales de la clase obrera (Engels, 1845), su principal propuesta era la “democracia total e ilimitada” (Virchow, 1848). Influidos por el darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización otros investigadores propusieron que la principal causa de enfermedad era la constitución racial y apoyaron los proyectos eugenésicos (Bluemenbach, 1865).

En la medida que el conocimiento epidemiológico y bioestadístico fue evolucionando muchas de estas teorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen permitió la emergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre contagionistas y miasmaticos, la epidemiología social confirmó la importancia de las condiciones socioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimo la etnicidad como causal de enfermedad.

Buena parte del conocimiento acumulado entre el siglo XVI y XIX sobre estadística médica estaba basado en el prejuicio y las ideologías de la época, no es de extrañar la respuesta de William Farr, en nombre de la Statistical Society, a Florence Nightingale “no queremos impresiones, sólo hechos”. Éstos tenían que ser cuantitativos ya que sólo así tendrían el estatuto de verdad. Esta perspectiva persiste hasta el día de hoy en la disciplina.

La historia ha demostrado que la generalización estadística requiere de una importante “vigilancia epistemológica”. Muchas veces contar con “datos duros” otorga una falsa sensación de certeza lo cual lleva a asumir prematuramente este tipo de información como verdad. La estadística, por muy compleja que sea, es una construcción social y para lograr el estatus de conocimiento científico requiere ser evaluada rigurosamente desde el punto de vista teórico, metodológico, técnico y empírico.

Examined life: los filósofos se toman la calle

Los jóvenes salieron a la calle y súbitamente todos los partidos envejecieron... - El roto

Validez en ciencias de la salud: perspectivas críticas

Durante el desarrollo de la epidemiología se ha puesto énfasis en los diseños de investigación, esto debido a los múltiples casos de explicaciones erróneas secundarias a diseños poco válidos. Un ejemplo clásico de esto fue el estudio de cohortes Woman Health Initiative (WHI) donde se realizó seguimiento a un grupo de enfermeras tratadas y no tratadas con terapia de reemplazo hormonal (TRH) demostrando efectividad para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente en ensayos clínicos randomizados (ECR), doble ciego y controlado por placebo, se demostró que la TRH no sólo no era efectiva, sino que parecía aumentar el riesgo. Es por esto que grupos interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) han propuesto criterios rigurosos para evaluar la validez de las investigaciones biomédicas. Lamentablemente esto ha llevado a una jerarquización de los diseños de investigación donde se termina privilegiando la “validez interna” de los ECR en desmedro de su “validez externa”.

Asimismo se puede observar que la evaluación crítica de la investigación social aplicada al ámbito de la salud no ha evolucionado al mismo paso que la valoración crítica de la investigación biomédica. A modo de ejemplo en el principal manual de MBE (Guyatt G, Drummod R, Meade M y Cook D, 2002) existen sólo 20 páginas de 800 dedicadas a la investigación cualitativa. Los principales criterios utilizados en este manual son la relevancia y la validez entendida como credibilidad, si bien se reconoce la importancia de las teorías y metodologías se hace escaso énfasis en su utilidad. La integración metodológica en este libro es prácticamente inexistente llegando a plantearse incluso la inconmensurabilidad entre los paradigmas cuantitativos y cualitativos.

La evaluación de la validez de los constructos en salud tampoco ha sido fácil. Una de las principales limitantes ha sido la polisemia del concepto de salud. Dependiendo del lugar donde se posicione el investigador la salud se ha definido como equilibrio biológico, anormalidad estadística, funcionalidad social o bienestar.

Si seguimos la lógica de Becker resulta frecuente observar un cierto operacionalismo en la investigación biomédica, existe la tendencia a evaluar variables intermedias como presión arterial y colesterol sanguíneo como si estuvieran perfectamente relacionadas con el fenómeno de salud olvidando que éste es un concepto amplio relacionado más con el bienestar que con la simple biología. Asimismo es común ver que la especialización médica actual limita de manera prematura las muestras a estudiar, si sólo observamos un cierto tipo de casos es posible que perdamos de vista la totalidad del fenómeno.

Otro problema frecuente es que muchas veces los conceptos terminan definiendo a los casos, la categorización prematura a modo de diagnósticos médicos (“el de la neumonía”) excluye ciertos aspectos importantes para los pacientes como son los problemas psicosociales relacionados con la salud, los cuales muy a menudo “vuelven a molestarnos” tanto en el manejo terapéutico como en la investigación. La propuesta de Becker de dejar que el caso defina el concepto probablemente ayude a superar esta dificultad ampliando la visión del fenómeno.

Otra propuesta interesante es la de entender los conceptos como relacionales. Por ejemplo, la hipertensión arterial en la actual cultura prevencionista sanitaria ha dejado de ser una desviación estadística asociada a un mayor riesgo en salud y se ha transformado en una verdad etiqueta cargada de un discurso moralizador. Las relaciones y el contexto detrás de este proceso resultan esenciales para un análisis profundo de la situación.

La validez tanto de los diseños como de los constructos es importantísima para una producción de conocimiento de calidad. La complejidad del fenómeno salud-enfermedad impone desafíos en todo el proceso de investigación, sobretodo cuando éste se plantea desde perspectivas más integradoras.

Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control en CESFAM San Vicente 2010

Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control CESFAM San Vicente 2010

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Rescatando la historia de Medicina UdeC - Rafael Darricarrere

Sumándose al ideario reformador de la medicina tradicional, el Director de la Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción, resaltaba la responsabilidad histórica del médico en tanto agente de transformación social y de desarrollo nacional.

Esto, por cuanto la salud constituía un preciado recurso, un bien más de la vida del individuo y de la sociedad, cuyo destino se jugaba en el mejoramiento conjunto de sus condiciones de vida. "La salud es un problema social - dice Rafael Darricarre - más que un problema netamente médico y representa sólo uno de los aspectos del bienestar de los pueblos. Por esto, el objetivo fundamental de la medicina es contribuir a que el hombre y la sociedad a la cual pertenece, alcancen un grado pleno de salud; para este fin, sus actividades deben realizarse en armonía con los otros factores que intervienen en el desarrollo y progreso de los pueblos". Abogaba, pues, por una enseñanza médica que saliera a tomar aire fuera de los laboratorios y los hospitales: que recorriese las calles y formase parte de los equipos que actuaban y tomaban decisiones de "políticas" sociales, económicas y culturales a todo nivel.

En concreto, la Universidad de Concepción privilegiaría la formación ampliada de "médicos generales", con un vasto conocimiento científico-humanista de los problemas sociales en donde el individuo se insertase y capacitase para atender la mayor parte de los requerimientos de salud de las poblaciones urbanas y rurales del país. "Sin sentir la miseria, la ignorancia, el estado de abandono y la crisis total de un pueblo, no se puede trabajar por resolverlos, ni desde la universidad, ni desde ninguna otra parte". Confería gran importancia a la difusión universitaria, en tanto proyección de la universidad en el medio social y propiciaba acciones concretas en este sentido, semejantes al "Centro Tucapel", una organización de extensión de la escuela de medicina, que realizaba un programa docente-asistencial con participación de dirigentes de la comunidad. Llamaba a la urgente concreción de medidas que llevasen a la práctica los nuevos conceptos transformadores de la medicina, irradiando esta acción hacia los organismos gremiales y profesionales, determinando "si se requieren otros organismos más ágiles y más efectivos y formarlos"

"En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia (...)"

Historia social de la salud pública, Chile 1880/1973

María Angélica Illanes

Biografía de Rafael Darricarrere

http://www.cazadoresdemicrobios.com.ve/capitulos/rafael_darricarrere.html

Ensayo 6 - El investigador como constructor

La salud y la enfermedad en todas las culturas se han considerado problemas sociales, a través de la historia de la humanidad se han desarrollado distintas formas de entender estos fenómenos y abordarlos. Así como en la antigüedad se entendía la enfermedad desde una perspectiva mágico-religiosa y se encargaba a los chamanes el cuidado, en la modernidad se entiende la enfermedad como un desequilibrio biopsicosocial y se atribuye el cuidado a las familias y al sistema sanitario.

La salud y la enfermedad además de ser problemas sociales también cumplen las condiciones de un problema científico: consisten en preguntas sobre un sistema de relaciones (salud-enfermedad-cuidado), tienen referentes en múltiples campos de conocimiento (biología, psicología, antropología, sociología, etc) e interpelan una realidad empírica (la experiencia de padecimiento y el vínculo terapéutico). No es de extrañar entonces que exista un importante desarrollo en el conocimiento científico sobre estos temas. Lamentablemente, muchas veces estas experiencias han sido codificadas de manera distinta según la perspectiva científica. Por ejemplo, donde la fenomenología ve padecimientos (illness) la ciencia biomédica ve enfermedades (diseases). Esta multiplicidad de codificaciones nos dará nuestra primera tarea como investigadores, tendremos el deber de que deconstruir y contextualizar nuestro problema. Entenderemos esto como el proceso de “revolver cajas cerradas de teorías y experiencias, hilvanar algunos de sus contenido, recurrir a ideas y datos diferentes de los del pensar cotidiano y circunscripto; y sobre todo, no obturar las preguntas” (Vieytes).

Una vez de deconstruido el problema tenemos la tarea de rearmarlo desde una perspectiva propia que nos permita formular preguntas de investigación. Durante esta etapa delimitamos el problema y procedemos a elaborar un proyecto de investigación donde definiremos qué queremos saber y cómo lo queremos lograr. El principal objetivo de este proceso será obtener un producto científico, el cual se entenderá como una explicación/comprensión de un fenómeno, una especie de cartografiado con sentido entre los hechos y nuestras teorías.

Si asumimos que nuestra observación depende de nuestro conocimiento previo podemos intuir que mientras mejor sea nuestra conceptualización teórica del objeto de investigación, mejores serán nuestras observaciones y predicciones. La teoría del objeto será el aparato conceptual desde donde se mirarán los hechos, la atalaya donde nos posicionaremos para observar el problema. Si queremos entender la riqueza de la realidad del fenómeno necesitamos una teoría amplia e integradora que no se cierre de manera prematura a nuestros sesgos disciplinarios. El desafío de la investigación transdisciplinaria en ciencias de la salud consiste en la elaboración de marcos teóricos eclécticos donde se traduzcan códigos de distintas disciplinas y se integren en un imaginario científico “coherente” y “congruente” (Becker) que otorgue una visión de conjunto amplia al fenómeno.

Existe la esperanza de superar las barreras disciplinarias a través de la elaboración de una teoría de rango intermedio del proceso salud-enfermedad-cuidado que guíe nuestras incursiones empíricas. El plano alfa (Barriga, Henríquez) parece útil para lograr esa cruzada ya que permite integrar distintos aspectos de los fenómenos a nuestro marco teórico tales como estructuras sociales (organización sanitaria / red de cuidados familiar y comunitaria), culturas (cultura sanitaria / cultura tradicional), interacciones (vínculo terapéutico), conductas (autocuidado, adherencia) e interpretaciones (enfermedades / padecimientos).

Reflexiones de Ernesto Sábato sobre la medicina

Via AEQUUS

La enorme complejidad de los conocimientos que hemos adquirido desde Aristóteles hasta hoy y que al parecer hace ilusorio el uomo universale del Renacimiento, ha conducido a algo que a la vez es inevitable y catastrófico: el especialista. Un físico que se ocupa de espectrogramas puede ignorar vastas regiones de la física, lo mismo que un químico inorgánico con respecto a la química orgánica. Esto ha sido inevitable, pero no incurramos en esa corriente falacia de tomar lo inevitable como magnífico. Aun en el mismo terreno del mundo material, el mas simple de todos, la especialización condujo a una especie de nueva barbarie, y debemos recordar que la mas grande revolución de la física la hizo un hombre que fue capaz de tomar en consideración los problemas mas generales de la materia en relación con el tiempo y el espacio; Einstein no era un especialista, era un generalista. Con mayor razón esto es válido para aquellos territorios más complejos de la realidad biológica y psicofísica, donde el todo precede a las partes, tal como también vislumbró Aristóteles. El atomismo de la física no funciona ya en estas complejas realidades, y debe ser reemplazado por un organicismo que de prevalencia a la totalidad sobre las parcialidades. Que se requieran los servicios de un especialista en corazón, como se requiere el informe de un encefalógrafo, es inevitable y, en condiciones bien delimitadas por el generalista, de enorme utilidad; pero que se invierta el planteo y se de preminencia al dato del especialista, pertenece ya a la falla filosófica y esencial de una medicina positivista. Una persona es mucho mas que un conjunto de números, de presiones, cantidades de glucosa, radiografías y eritro-sedimentaciones: es un ser complejo, una delicadísima unidad de materia y espíritu, donde todo influye sobre todo, y en el que es inútil, cuando no pernicioso, el informe especializado que no integre el armónico y dificilísimo examen de la estructura.

Dice ilustremente Schopenhauer que hay épocas en que el progreso es reaccionario y la reacción es progresista. Volver atrás en momentos de crisis, es lo más adecuado para retomar las banderas de un genuino progreso. En momentos en que el auge de la especialización y de la cuantificación mediante aparatos parece para muchos el colmo de la maravilla, no es difícil demostrar que constituye uno de los mas agudos peligros que enfrenta la medicina contemporánea. Y reclamar al generalista, no es un poco retomar la vieja tradición de aquel clínico de otro tiempo? De aquel hombre que tenía una especie de cualidad rabdomántica para detectar una enfermedad a veces con la sola forma de caminar de un paciente? De aquel hombre que conocía al enfermo por su nombre y apellido, que estaba al tanto de sus problemas familiares y de sus angustias pecuniarias, de sus manías y amistades, de sus pasiones y esperanzas, de sus ideas políticas y religiosas? De aquel hombre que sin mirar un aparato sabía a priori que a Don Rafael Schiaffino lo que le hacía falta no era vigilar su ácido úrico sino, simple pero genialmente, irse por un tiempo al campo y dejar de ver a la suegra?

Muchachos, ya les dije que soy apenas un escritor y, por cierto, no soy médico. Lo que no significa que no sepa nada de medicina, pues se de ella (y por motivos muy similares) lo que un ladrón consetudinario puede saber de la organización policial. He padecido úlcera, reumatismo, gota, colitis, anginas de garganta, bronquitis. Que más, para hablar un poco del asunto?

Y, sobre todo, no se enojen: son opiniones revulsivas, con el sólo ánimo de inclinarlos al análisis y discusión de problemas que a veces parecen ya resueltos.

Fragmentos de una conversación mantenida por Ernesto Sábato con redactores de la Revista Medicina Intensiva. (Ernesto Sábato, La Robotización del hombre y otras páginas). Alrededor del año 1975.

Necesitamos una medicina menos perturbadora

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Ensayo 5 - Objeto de estudio y proceso de investigación

“La imposibilidad de penetrar el esquema divino del universo no puede, sin embargo, persuadirnos de plantear esquemas humanos, aunque nos conste que éstos son provisorios.”

Jorge Luis Borges

La realidad es muy compleja, probablemente sea inabarcable, lograr conocerla es un desafío permanente para los investigadores. La dificultad reside en saber mirar, para poder hacerlo se requiere enfocarse en algún aspecto de ella. Lamentablemente estamos anclados a nuestros conocimientos previos, la forma como nos desenvolvemos en la sociedad determina nuestra forma de ver el mundo. Un ejemplo claro de esto es la perspectiva de nuestros oficios, cuando adoptamos un rol social muchas veces asumimos supuestos teóricos, metodológicos, epistemológicos y empíricos.

A través de nuestra experiencia educativa vamos reconfigurando nuestras percepciones y conceptos, el niño se transforma en un escolar para el profesor y el hombre se transforma en un enfermo para el médico. Este proceso selectivo es útil ya que permite poder orientarse en base a problemas y desarrollar un sentido práctico. Lamentablemente este proceso también acota nuestra visión. Tal como lo demuestra Lenoir muchas veces son las categorías preconcebidas con que representamos la realidad las que nos entorpecen en nuestra búsqueda de explicaciones. Parece lógico entonces que si el objetivo principal del investigador es aproximarse a la realidad, antes de delimitar el objeto de estudio, debe realizar un ejercicio deconstructivo y analítico que evalúe tanto los supuestos personales forjados a través de la experiencia como los supuestos colectivos elaborados en el desarrollo científico de las disciplinas.

El paso de la delimitación del objeto a su construcción conceptual es probablemente uno de los más intensos en el desarrollo de la investigación científica, requiere de pensamiento crítico, reflexividad y creatividad suficiente como para poder replantear los esquemas preconcebidos y establecer un imaginario propio (Becker). Es en este paso crítico donde se reduce la complejidad y se elabora un marco referencial que guiará nuestros próximos pasos en la investigación. Da la impresión de que una vez realizado este proceso las siguientes etapas en la concreción del objeto de estudio resultarán más fluidas y será más difícil perder el camino.

La siguiente etapa en el proceso de investigación consiste en pasar de la construcción conceptual del objeto a su operacionalización. Este es un segundo nivel de concreción donde se tienden puentes entre nuestro esquema conceptual emergente y la realidad. En este paso se definen las dimensiones que vamos a explorar y cómo vamos a interrogar a la realidad para que nos de las respuestas que necesitamos. El desafío se encuentra en la elaboración de definiciones y métodos que nos resulten prácticos y que nos permitan obtener el máximo de información de acuerdo a nuestras limitaciones.

La tercera etapa en la investigación es el paso de la operacionalización al objeto empírico, es en este momento donde los investigadores vamos a “terreno” en misión exploratoria. Nuestras variables que antes se encontraban carentes de significado empírico ahora comienzan a articularse con la realidad y adoptan la forma de códigos con sentido. Más allá de las complejidades técnicas que conlleva el tratamiento de datos, el objetivo de esta etapa es lograr una representación coherente del objeto de estudio. Muchas veces en este proceso la información obtenida no calza con nuestra hipótesis de investigación, como investigadores debemos estar atentos y ser lo suficientemente flexibles para incorporar estos datos y enriquecer nuestras representaciones del objeto de estudio.

La investigación científica es un proceso en que se transita desde la teoría a los hallazgos empíricos y viceversa, sin un marco referencial claro podemos perdernos en nuestro camino hacia el objeto de estudio. La buena ciencia requiere que como investigadores tengamos una mente abierta para no cerrar de manera prematura nuestro enfoque, que seamos rigurosos al trazar y seguir nuestra hoja de ruta, que seamos transparentes en nuestras comunicaciones y lo suficientemente críticos como para vigilar constantemente nuestros supuestos.

La salud en el desarrollo

La salud en el desarrollo - Amartya Sen (2000)

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Con una pequeña ayuda de mis amigos

Teorías de desarrollo a principios del siglo XXI. Amartya Sen

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Ensayo 4 - De la clínica a la investigación científica

La base de la medicina es la semiología clínica, la cual corresponde al método básico de conocimiento en la profesión. Inicialmente su paradigma fue biologicista, pero posteriormente se incorporaron otras perspectivas provenientes de las ciencias sociales a modo de “semiología ampliada”. Sus técnicas son variadas, pero se pueden dividir esencialmente en dos. La primera técnica es la anamnesis y comienza con la relación médico-paciente. Consiste básicamente en una entrevista semi-estructurada donde inicialmente se realizan preguntas abiertas para precisar el “motivo de consulta” (Cuénteme, ¿qué lo trae por aquí?) y luego preguntas cerradas para describir el malestar (¿Y en que parte le duele más?). El principal objetivo de esta etapa es obtener una buena descripción del síntoma, el paciente y su contexto, y comprender las interpretaciones del paciente respecto a su enfermedad (Yo creo que son los nervios...). La segunda técnica es la exploración física y, por extensión, la realización de exámenes complementarios, en esta etapa el médico busca signos clínicos que permitan identificar las “regularidades” que nos puedan llevar al diagnóstico de la enfermedad (tiene fiebre y dolor toráxico...), en este caso la distancia de la subjetividad del paciente es mayor. Finalmente, se realiza el razonamiento clínico que integra nuestros conocimientos teóricos con la información proveniente de ambas técnicas. Si bien este proceso parece lineal, nunca lo es completamente. Un buen clínico comienza la exploración física antes de preguntar (Parece angustiado...), tiene intuiciones clínicas (Algo no me calza en esta historia...), serendipias (estaba buscando una infección y encontré anemia!) y puede volver sobre un tema si algo llama su atención (¿Por qué tiene esta cicatriz?).

El clínico, tal como el investigador, se puede equivocar en su búsqueda de conocer la realidad. Un error frecuente proviene desde los paradigmas con los que miramos el mundo, no es raro que médicos muy interesados en lo biológico descuiden desórdenes mentales y que médicos interesados en lo mental pierdan de vista enfermedades biológicas. Esto mismo puede ocurrir en investigación donde un excesivo énfasis en lo objetivo y generalizable nos impide captar el costado cualitativo de los números y un excesivo énfasis en la comprensión de la conducta nos impide generalizar nuestros descubrimientos.

Otro error frecuente es la utilización incorrecta de las técnicas. Resulta evidente que una larga anamnesis en un paciente con una hemorragia severa no se justifica, así como tampoco se justifica ignorar lo que el paciente nos quiera decir y sólo realizar exámenes de laboratorio. Toda decisión técnica involucra cerrarse a otras opciones, y no todas las elecciones nos ayudan de la misma manera a lograr nuestros objetivos. Se requiere amplitud de criterio para saber que es lo que nos puede servir y sabiduría para optar por lo que mejor nos ayude a lograr nuestros objetivos.

Una buena forma de otorgarle validez a nuestro razonamiento clínico es la triangulación donde se busca integrar de manera coherente la información proveniente tanto de la anamnesis como de la exploración física. Esta triangulación está precedida por un profundo conocimiento de cada técnica, ya que si las utilizamos superficialmente, tanto en la medicina como en la investigación, podemos cometer errores. Es frecuente que un examen resulte positivo para una enfermedad en un paciente sano, si el médico desconoce que esto puede ocurrir puede asumir falsamente un diagnóstico.

Tanto la investigación como la clínica consisten en una toma sistemática de decisiones con miras a lograr el objetivo propuesto. La formación de un buen clínico tiene mucho que ver con la de un buen investigador, en ambos casos se requiere práctica, tiempo, dedicación, flexibilidad y, por sobretodo, un interés genuino por el propio trabajo.

Ensayo 3 - El sujeto perdido en la ciencia médica

Si uno busca investigación cualitativa y diversas enfermedades en la principal referencia bibliográfica médica (Pubmed) aparecen 18 artículos para el VIH, 80 artículos para la diabetes mellitus tipo 2 y 777 artículos para el cáncer, a nivel porcentual estas publicaciones no llegan a representar más del 0,2% de las referencias. La investigación social, y particularmente la realizada con estrategias cualitativas es marginal en las investigación médica actual.

En la medicina contemporánea la hegemonía en la construcción del conocimiento está en la epidemiología, sobretodo en su vertiente clínica que busca evaluar pruebas diagnósticas y tratamientos. Esta corriente presupone a nivel ontológico una verdad única e inmutable que la mayoría de las veces se materializa en un indicador de efecto proveniente de un “meta-análisis”. A nivel gnoseológico el sujeto se transforma en un objeto, la distancia social es máxima y su subjetividad sólo se incorpora en variables como falta de adherencia al tratamiento y efectos adversos. A nivel epistemológico busca establecer relaciones causales a través de inferencias estadísticas y diseños de investigación complejos, muchas veces la solución de los problemas planteados sólo se logra ampliando la muestra. A nivel técnico por mucho tiempo se utilizaron variables intermedias fácilmente medibles como temperatura o presión arterial, actualmente se está tratando de medir calidad de vida asociada a la salud, pero siempre desde un punto de vista estrictamente cuantificable con miras a poder calcular utilidades en salud (QALY). Y finalmente, a mi parecer lo más peligroso, a nivel axiológico se ha propugnado una epidemiología ingenua donde se asume la objetividad y la ausencia de valores.

Las ciencias sociales desde diversas corrientes teóricas han aportado al debate de la construcción del conocimiento médico, aunque muchas veces desde la lógica binomial cuantitativo/cualitativo. Desde una perspectiva crítica algunos autores han propuesto incluso el desarrollo de una “epidemiología sin números” (Almeida, 1992). Nadie puede negar que la salud es un fenómeno social, lamentablemente el sujeto y su contexto social han sido eclipsados por el ascenso de la biomedicina. Para dar voz a los sujetos se requiere de la incorporación de perspectivas interpretativas en la investigación del proceso salud-enfermedad-atención, entendiendo al paciente como “el experto en su propio mundo”. Más allá de dicotomizar y buscar diferencias, creo que se debe buscar la integración entre las distintas perspectivas de investigación, el mismo autor mencionado anteriormente plantea recientemente un giro discursivo hacia una “epidemiología (con más) que números” que busque superar la falsa oposición cuantitativa-cualitativa (Almeida, 2007).

Resulta interesante la postura de la triangulación metodológica como una forma de investigación que permita la conexión entre mecanismos, contextos y agentes. Sin embargo creo que es una técnica que agrega complejidad a la investigación y debe ser abordada de manera rigurosa. Es probable que en la medida que aumente la integración entre las distintas disciplinas aumente el desarrollo de investigaciones multimétodos y se diversifiquen los objetos de estudios. Ya existen experiencias interesantes en realización como la Investigación Participativa Basada en la Comunidad y la Investigación Evaluativa en Servicios de Salud.

Ensayo 2 - Hacia una visión integradora en ciencias de la salud

La medicina no es una ciencia, sino un oficio, y su objetivo es lograr una eficacia local particular cumpliendo el código deontológico y las normas técnicas institucionalizadas en la profesión (Samaja, 1993). La medicina, así como la salud pública, son oficios orientados a la acción que requieren de conocimiento válido y universal para fundamentar sus prácticas. Este conocimiento usualmente proviene de las ciencias de la salud, un crisol donde convergen disciplinas tan disímiles como la biología, física, psicología, sociología y economía.

La integración entre disciplinas en ciencias de la salud no ha sido fácil, las principales razones han sido las dificultades institucionales, culturales y epistemológicas que se plantean al rebasar cualquier frontera disciplinaria y el hecho de contar con diferentes definiciones de salud tales como “equilibrio biológico”, “normalidad estadística”, “ausencia de enfermedad”, “funcionalidad social”, “completo bienestar”, etc. Estos hechos han llevado a una aparente multiparadigmaticidad donde la relación entre las distintas teorías ha sido fundamentalmente excluyente. Parece lógico adoptar la postura de unificar criterios básicos de cientificidad de manera de establecer una definición de ciencia incluyente que facilite la integración entre distintas disciplinas. Consideraremos entonces conocimiento científico a aquel que 1) esté basado en la observación sistemática y que ésta sea válida y fiable, 2) sea transparente en su elaboración y sea juzgado de calidad por la comunidad de científicos y 3) sea tentativo y no absoluto (Barriga, Henriquez 2005).

Asimismo creo importante que para avanzar en la integración en las ciencias de la salud debemos entender la construcción del conocimiento en la investigación científica como un proceso dinámico en el que influyen el producto, el método y las condiciones de realización (Samaja, 1993). Por ejemplo, podremos atribuir el ascenso de la biomedicina en siglo XX a la teoría del germen y su contraste empírico con la disminución de mortalidad por enfermedades infecciosas (producto), la relativamente fácil medición de parámetros biológicos y su posterior validación empírica (métodos) y la dominación profesional médica asociado a la alta rentabilidad en la mercantilización de tecnología sanitaria (condiciones de realización). Si tenemos esto en cuenta nos resultará más fácil entender la historicidad y características actuales de la investigación en salud, percibiendo más claramente sus fortalezas y debilidades.

Determinantes sociales de la salud en clave Simpson

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