viernes, 13 de mayo de 2011

Validez en ciencias de la salud: perspectivas críticas

Durante el desarrollo de la epidemiología se ha puesto énfasis en los diseños de investigación, esto debido a los múltiples casos de explicaciones erróneas secundarias a diseños poco válidos. Un ejemplo clásico de esto fue el estudio de cohortes Woman Health Initiative (WHI) donde se realizó seguimiento a un grupo de enfermeras tratadas y no tratadas con terapia de reemplazo hormonal (TRH) demostrando efectividad para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente en ensayos clínicos randomizados (ECR), doble ciego y controlado por placebo, se demostró que la TRH no sólo no era efectiva, sino que parecía aumentar el riesgo. Es por esto que grupos interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) han propuesto criterios rigurosos para evaluar la validez de las investigaciones biomédicas. Lamentablemente esto ha llevado a una jerarquización de los diseños de investigación donde se termina privilegiando la “validez interna” de los ECR en desmedro de su “validez externa”.


Asimismo se puede observar que la evaluación crítica de la investigación social aplicada al ámbito de la salud no ha evolucionado al mismo paso que la valoración crítica de la investigación biomédica. A modo de ejemplo en el principal manual de MBE (Guyatt G, Drummod R, Meade M y Cook D, 2002) existen sólo 20 páginas de 800 dedicadas a la investigación cualitativa. Los principales criterios utilizados en este manual son la relevancia y la validez entendida como credibilidad, si bien se reconoce la importancia de las teorías y metodologías se hace escaso énfasis en su utilidad. La integración metodológica en este libro es prácticamente inexistente llegando a plantearse incluso la inconmensurabilidad entre los paradigmas cuantitativos y cualitativos.


La evaluación de la validez de los constructos en salud tampoco ha sido fácil. Una de las principales limitantes ha sido la polisemia del concepto de salud. Dependiendo del lugar donde se posicione el investigador la salud se ha definido como equilibrio biológico, anormalidad estadística, funcionalidad social o bienestar.


Si seguimos la lógica de Becker resulta frecuente observar un cierto operacionalismo en la investigación biomédica, existe la tendencia a evaluar variables intermedias como presión arterial y colesterol sanguíneo como si estuvieran perfectamente relacionadas con el fenómeno de salud olvidando que éste es un concepto amplio relacionado más con el bienestar que con la simple biología. Asimismo es común ver que la especialización médica actual limita de manera prematura las muestras a estudiar, si sólo observamos un cierto tipo de casos es posible que perdamos de vista la totalidad del fenómeno.


Otro problema frecuente es que muchas veces los conceptos terminan definiendo a los casos, la categorización prematura a modo de diagnósticos médicos (“el de la neumonía”) excluye ciertos aspectos importantes para los pacientes como son los problemas psicosociales relacionados con la salud, los cuales muy a menudo “vuelven a molestarnos” tanto en el manejo terapéutico como en la investigación. La propuesta de Becker de dejar que el caso defina el concepto probablemente ayude a superar esta dificultad ampliando la visión del fenómeno.


Otra propuesta interesante es la de entender los conceptos como relacionales. Por ejemplo, la hipertensión arterial en la actual cultura prevencionista sanitaria ha dejado de ser una desviación estadística asociada a un mayor riesgo en salud y se ha transformado en una verdad etiqueta cargada de un discurso moralizador. Las relaciones y el contexto detrás de este proceso resultan esenciales para un análisis profundo de la situación.


La validez tanto de los diseños como de los constructos es importantísima para una producción de conocimiento de calidad. La complejidad del fenómeno salud-enfermedad impone desafíos en todo el proceso de investigación, sobretodo cuando éste se plantea desde perspectivas más integradoras.