Nunca fuimos modernos

Dame un delantal blanco y moveré el mundo

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Desigualdades sociales (en salud)

Desigualdades sociales en salud

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Crisis alimentaria en el cuerno de África

Unicef Chile recauda fondos para ayudar a niños que sufren de hambruna en el Cuerno de África. @radiobiobio.

Famine, affluence and morality. Peter Singer, 1972

Juan Samaja, epistemólogo de la salud

"Lo que es normal o anormal, no se deriva de un simple registro pasivo de lo que "normal o anormal" en los hechos mismos, según una perspectiva física, química y/o biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y de intervención práctica, derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social actual al que pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como "el fundamento originario" desde el cual da sentido a su experiencia."

EPISTEMOLOGÍA DE LA. SALUD. Reproducción Social, Subjetividad y Transdisciplina.

Autor: Juan Samaja

En busca de la acción social en ciencias de la salud

Creo que no nos quedamos ciegos, creo es estamos ciegos.

Ciegos que ven, ciegos que, viendo, no ven.

José Saramago

La observación es un paso esencial en todos los diseños de investigación. Lo que diferencia los diseños de observación de los otros tipos de investigación es que su objetivo es evidenciar “el hacer, por sobre el decir” (Vieytes, 2004). Este tipo de diseño tiene la ventaja por sobre los otros de dar cuenta de realidades difícilmente enunciables por los sujetos investigados, incorporar el lenguaje analógico en la investigación e integrar el mundo de los objetos a la investigación social.

Este tipo de diseño resulta esencial para resolver problemas de investigación relacionados con conductas que pueden ser juzgadas como incorrectas por las personas estudiadas. Un problema frecuentemente investigado en ciencias de la salud es la no adherencia a los regimenes terapéuticos. Se sabe que los pacientes, dependiendo de la enfermedad, adhieren entre un 40 a un 60% a las terapias medicamentosas. Muchas veces esta conducta es ocultada por los pacientes en la consulta por el temor a ser cuestionados o criticados por los profesionales de la salud. La elaboración de un diseño de observación para investigar esta conducta permitiría por un lado determinar la frecuencia real del fenómeno y por otro lado contextualizar utilización de medicamentos en el marco de la vida cotidiana de los pacientes.

Otro problema de investigación que puede ser potencialmente abordado por este tipo de diseños es la implementación de mejoras en los servicios sanitarios. La investigación biomédica constantemente aporta nuevos conocimientos que no siempre se traducen en cambios en la práctica diaria, es frecuente la elaboración de protocolos o guías de práctica clínica que no logran una implementación satisfactoria. La utilización de este tipo de diseños podría ayudar a contextualizar la implementación de las innovaciones y revelar cuales son los principales problemas y limitaciones en su aplicación.

Otro aspecto interesante de los estudios observacionales es que permiten abrir la investigación de “lo social” a los objetos físicos, similar a lo planteado por Bruno Latour en la teoría del actor-red (Latour, 2005). Los objetos, según Latour, además de ser rastros físicos de la actividad humana también tienen capacidad de agencia al actuar como mediadores no-humanos. La etnografía representa una muy buena técnica para incorporar los objetos a la investigación y observar su influencia en la vida cotidiana.

Asimismo creo que los diseños de observación permiten utilizar en la investigación social aspectos biomédicos y clínicos. Según la teoría eco-social el ambiente social y material es “incorporado” (embodiment) en nuestra biología de manera acumulativa a través de nuestra vida (Krieger, 2002), una observación sistemática de estas huellas biológicas permitiría “leer” la influencia de factores sociales en el cuerpo humano.

Bibliografía:

• Vieytes, Rut (2004). Metodología de la investigación en organizaciones, mercado y sociedad: epistemología y técnicas. Buenos Aires, Editorial de las ciencias.

• Latour, Bruno (2005). Re-ensamblar lo social. Una introducción a la Teoría del Actor-Red. Buenos Aires, Editorial Manantial.

• Krieger, Nancy (2002). Glosario de epidemiología social. Rev Panam Salud Pública vol. 11 n°5, mayo/junio 2002.

Rescatando la historia de Medicina UdeC - Rafael Darricarrere

Sumándose al ideario reformador de la medicina tradicional, el Director de la Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción, resaltaba la responsabilidad histórica del médico en tanto agente de transformación social y de desarrollo nacional.

Esto, por cuanto la salud constituía un preciado recurso, un bien más de la vida del individuo y de la sociedad, cuyo destino se jugaba en el mejoramiento conjunto de sus condiciones de vida. "La salud es un problema social - dice Rafael Darricarre - más que un problema netamente médico y representa sólo uno de los aspectos del bienestar de los pueblos. Por esto, el objetivo fundamental de la medicina es contribuir a que el hombre y la sociedad a la cual pertenece, alcancen un grado pleno de salud; para este fin, sus actividades deben realizarse en armonía con los otros factores que intervienen en el desarrollo y progreso de los pueblos". Abogaba, pues, por una enseñanza médica que saliera a tomar aire fuera de los laboratorios y los hospitales: que recorriese las calles y formase parte de los equipos que actuaban y tomaban decisiones de "políticas" sociales, económicas y culturales a todo nivel.

En concreto, la Universidad de Concepción privilegiaría la formación ampliada de "médicos generales", con un vasto conocimiento científico-humanista de los problemas sociales en donde el individuo se insertase y capacitase para atender la mayor parte de los requerimientos de salud de las poblaciones urbanas y rurales del país. "Sin sentir la miseria, la ignorancia, el estado de abandono y la crisis total de un pueblo, no se puede trabajar por resolverlos, ni desde la universidad, ni desde ninguna otra parte". Confería gran importancia a la difusión universitaria, en tanto proyección de la universidad en el medio social y propiciaba acciones concretas en este sentido, semejantes al "Centro Tucapel", una organización de extensión de la escuela de medicina, que realizaba un programa docente-asistencial con participación de dirigentes de la comunidad. Llamaba a la urgente concreción de medidas que llevasen a la práctica los nuevos conceptos transformadores de la medicina, irradiando esta acción hacia los organismos gremiales y profesionales, determinando "si se requieren otros organismos más ágiles y más efectivos y formarlos"

"En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia (...)"

Historia social de la salud pública, Chile 1880/1973

María Angélica Illanes

Biografía de Rafael Darricarrere

http://www.cazadoresdemicrobios.com.ve/capitulos/rafael_darricarrere.html

Ensayo 6 - El investigador como constructor

La salud y la enfermedad en todas las culturas se han considerado problemas sociales, a través de la historia de la humanidad se han desarrollado distintas formas de entender estos fenómenos y abordarlos. Así como en la antigüedad se entendía la enfermedad desde una perspectiva mágico-religiosa y se encargaba a los chamanes el cuidado, en la modernidad se entiende la enfermedad como un desequilibrio biopsicosocial y se atribuye el cuidado a las familias y al sistema sanitario.

La salud y la enfermedad además de ser problemas sociales también cumplen las condiciones de un problema científico: consisten en preguntas sobre un sistema de relaciones (salud-enfermedad-cuidado), tienen referentes en múltiples campos de conocimiento (biología, psicología, antropología, sociología, etc) e interpelan una realidad empírica (la experiencia de padecimiento y el vínculo terapéutico). No es de extrañar entonces que exista un importante desarrollo en el conocimiento científico sobre estos temas. Lamentablemente, muchas veces estas experiencias han sido codificadas de manera distinta según la perspectiva científica. Por ejemplo, donde la fenomenología ve padecimientos (illness) la ciencia biomédica ve enfermedades (diseases). Esta multiplicidad de codificaciones nos dará nuestra primera tarea como investigadores, tendremos el deber de que deconstruir y contextualizar nuestro problema. Entenderemos esto como el proceso de “revolver cajas cerradas de teorías y experiencias, hilvanar algunos de sus contenido, recurrir a ideas y datos diferentes de los del pensar cotidiano y circunscripto; y sobre todo, no obturar las preguntas” (Vieytes).

Una vez de deconstruido el problema tenemos la tarea de rearmarlo desde una perspectiva propia que nos permita formular preguntas de investigación. Durante esta etapa delimitamos el problema y procedemos a elaborar un proyecto de investigación donde definiremos qué queremos saber y cómo lo queremos lograr. El principal objetivo de este proceso será obtener un producto científico, el cual se entenderá como una explicación/comprensión de un fenómeno, una especie de cartografiado con sentido entre los hechos y nuestras teorías.

Si asumimos que nuestra observación depende de nuestro conocimiento previo podemos intuir que mientras mejor sea nuestra conceptualización teórica del objeto de investigación, mejores serán nuestras observaciones y predicciones. La teoría del objeto será el aparato conceptual desde donde se mirarán los hechos, la atalaya donde nos posicionaremos para observar el problema. Si queremos entender la riqueza de la realidad del fenómeno necesitamos una teoría amplia e integradora que no se cierre de manera prematura a nuestros sesgos disciplinarios. El desafío de la investigación transdisciplinaria en ciencias de la salud consiste en la elaboración de marcos teóricos eclécticos donde se traduzcan códigos de distintas disciplinas y se integren en un imaginario científico “coherente” y “congruente” (Becker) que otorgue una visión de conjunto amplia al fenómeno.

Existe la esperanza de superar las barreras disciplinarias a través de la elaboración de una teoría de rango intermedio del proceso salud-enfermedad-cuidado que guíe nuestras incursiones empíricas. El plano alfa (Barriga, Henríquez) parece útil para lograr esa cruzada ya que permite integrar distintos aspectos de los fenómenos a nuestro marco teórico tales como estructuras sociales (organización sanitaria / red de cuidados familiar y comunitaria), culturas (cultura sanitaria / cultura tradicional), interacciones (vínculo terapéutico), conductas (autocuidado, adherencia) e interpretaciones (enfermedades / padecimientos).

Ensayo 2 - Hacia una visión integradora en ciencias de la salud

La medicina no es una ciencia, sino un oficio, y su objetivo es lograr una eficacia local particular cumpliendo el código deontológico y las normas técnicas institucionalizadas en la profesión (Samaja, 1993). La medicina, así como la salud pública, son oficios orientados a la acción que requieren de conocimiento válido y universal para fundamentar sus prácticas. Este conocimiento usualmente proviene de las ciencias de la salud, un crisol donde convergen disciplinas tan disímiles como la biología, física, psicología, sociología y economía.

La integración entre disciplinas en ciencias de la salud no ha sido fácil, las principales razones han sido las dificultades institucionales, culturales y epistemológicas que se plantean al rebasar cualquier frontera disciplinaria y el hecho de contar con diferentes definiciones de salud tales como “equilibrio biológico”, “normalidad estadística”, “ausencia de enfermedad”, “funcionalidad social”, “completo bienestar”, etc. Estos hechos han llevado a una aparente multiparadigmaticidad donde la relación entre las distintas teorías ha sido fundamentalmente excluyente. Parece lógico adoptar la postura de unificar criterios básicos de cientificidad de manera de establecer una definición de ciencia incluyente que facilite la integración entre distintas disciplinas. Consideraremos entonces conocimiento científico a aquel que 1) esté basado en la observación sistemática y que ésta sea válida y fiable, 2) sea transparente en su elaboración y sea juzgado de calidad por la comunidad de científicos y 3) sea tentativo y no absoluto (Barriga, Henriquez 2005).

Asimismo creo importante que para avanzar en la integración en las ciencias de la salud debemos entender la construcción del conocimiento en la investigación científica como un proceso dinámico en el que influyen el producto, el método y las condiciones de realización (Samaja, 1993). Por ejemplo, podremos atribuir el ascenso de la biomedicina en siglo XX a la teoría del germen y su contraste empírico con la disminución de mortalidad por enfermedades infecciosas (producto), la relativamente fácil medición de parámetros biológicos y su posterior validación empírica (métodos) y la dominación profesional médica asociado a la alta rentabilidad en la mercantilización de tecnología sanitaria (condiciones de realización). Si tenemos esto en cuenta nos resultará más fácil entender la historicidad y características actuales de la investigación en salud, percibiendo más claramente sus fortalezas y debilidades.

Medical sociology and health service research

Medical sociology and health service research - Journal of Health and social behavior

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#salud1derechO

El derecho a la salud

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Reforma de salud ¿A quién beneficia realmente? - Política Stereo

Salud Comunitaria: una integración de las competencias de atención primaria y salud pública.

Salud comunitaria una integración de las competencias de atención primaria y salud pública

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Ensayo 1 - Salud y sociedad

Fotografía @Connected - Nicholas Christakis

Desde los inicios de la historia de la medicina se ha descrito la importante relación entre los factores sociales y la salud de los individuos y poblaciones, incluso algunos médicos han llegado a considerar la medicina como una ciencia social (Virchow). Durante el último siglo la medicina ha sufrido transformaciones importantes secundarias al desarrollo científico y la progresiva especialización del oficio, si bien esto ha producido mejoras en la salud de la población este cambio no ha estado exento de problemas. La confianza excesiva en el modelo biomédico ha tendido a ocultar la influencia de factores económicos, sociales y culturales en la salud de las personas, la fragmentación del conocimiento ha dificultado el desarrollo de respuestas integrales satisfactorias a las necesidades de los enfermos y la perspectiva consumerista en que ha sentado sus bases la medicina industrial ha incentivado el desarrollo de intervenciones individuales a problemas ecológicos.

Durante las últimas décadas las ciencias sociales han realizado aportes para hacer frente a estos problemas. Entre estas se encuentra la sociología, ya sea como sociología de la medicina con sus estudios sobre la institución médica, el rol del enfermo y las creencias de los pacientes sobre el proceso salud-enfermedad o como sociología en la medicina a través del estudio de como los factores sociales afectan la salud y el bienestar de la población. Esta última variante muy ligada a la epidemiología social compartiendo constructos como estructura social, etnicidad, discriminación, apoyo social y capital social. Así como la sociología, también la antropología sociocultural ha realizado aportes a la práctica médica, inicialmente a través del estudio de la etnomedicina y posteriormente con el desarrollo de perspectivas críticas sobre el proceso salud-enfermedad-atención en la sociedad moderna occidental.

La necesidad de integrar las ciencias sociales con el saber biomédico resulta desafiante, más allá de adoptar la perspectiva de Virchow y considerar la medicina como una ciencia social, se requiere la adopción de abordaje transdisciplinario, entendiendo esto como “la síntesis e integración de saberes a través de la formulación de un marco teórico que reúna lo que previamente pueden haber sido puntos de vista diferentes o contrapuestos” (Albrecht, Freeman y Higginbotham). Un primer paso hacia la transdisciplina es plantear “la salud como parte constitutiva del desarrollo” (Sen), entendiendo la atención sanitaria como un medio para mantener las capacidades necesarias para el ejercicio de las libertades fundamentales. Esto que se ha llamado la tercera revolución en la salud pública apunta a promover la salud a través de cambios sociales y acciones políticas (Carta de Ottawa, 1986), un ejemplo paradigmático de esta perspectiva es la propuesta realizada por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS quienes se encuentran desarrollando intervenciones, metodologías de evaluación y políticas orientadas a promover la equidad en salud.

Incluso en los tiempos actuales donde el desarrollo biomédico promete soluciones milagrosas, la salud es todavía social y requiere de una mirada transdisciplinaria que la problematice.

White Collar Thief

Artículo publicado en Qué Pasa

Médicos sin control: Los dueños de la Salud Pública en Chile

Faltando 25 minutos para las 10:00 del 29 de diciembre de 2009, el doctor Rubén Fontalva se acercó a la pequeña mesa apostada afuera de la secretaría del servicio de medicina del Hospital San Borja Arriarán. Abrió la carpeta que estaba sobre ella, sacó un lápiz, miró la hora en su muñeca y firmó. Luego hojeó las páginas de registro de entrada y salida de días anteriores. Rellenó una, después otra y las dos siguientes. Cerró la carpeta, guardó el lápiz y entró a conversar unos minutos con el jefe de servicio. Además de firmar asistencia de cuatro días en menos de un minuto, la hora que anotó en la página -8:30- y que presenciamos aquel día no corresponde a lo que marcaba el reloj: 9:35.

Ese martes, como todos los de 2009, el doctor Fontalva tenía que estar desde las 8:30 en el Policlínico de Nefrología. Su agenda indica que los lunes, martes y jueves debe atender pacientes con consultas programadas hasta las 10:30. Pero ese martes empezó su trabajo con una hora y media de retraso. La sala de espera, como siempre, estaba llena desde antes de las 8:00: había alrededor de 30 personas que esperaban su turno, incluso de pie.

No sólo Fontalva empezó a atender con atraso a los pacientes con hora solicitada con meses de antelación. Antes que él, ya habían pasado por el registro de ingreso otros 15 médicos. Cuatro lo hicieron antes de las 8:00. Los demás fueron firmando a medida que llegaban. Sólo uno de ellos marcó la hora que realmente indicaba el reloj: el doctor Carlos Peña.

Pudimos constatar en terreno que esa misma conducta se repite cada día. Tanto ahí como en cualquier otro hospital del país.

A través de la Ley de Transparencia, obtuvimos la copia de los libros de asistencia de 2009 de cinco de los principales hospitales de Santiago. Uno de ellos es el San Borja. Los otros son el Barros Luco, Félix Bulnes, Salvador y Sótero del Río (Ver mapa página 23 ). Entre los cinco suman 3.141 camas, una dotación aproximada de 2.000 médicos y casi 67 mil pacientes en lista de espera para consultas de especialidad o cirugías electivas. Su población beneficiaria supera los 4 millones de personas -más del 23% del total nacional-, que corresponden al sector más vulnerable del país.

Las fotocopias de los libros a las que tuvimos acceso son un montón de páginas con firmas desordenadas y nombres y horas en muchos casos ilegibles. Los pedimos en agosto del 2009. Después de meses revisándolas y procesándolas, logramos identificar a los doctores que los firman. Luego cruzamos los datos con los contratos que tienen con sus respectivos establecimientos, los horarios que deben cumplir en los policlínicos y en sus consultas privadas, y verificamos en terreno cómo funcionan los mecanismos de control de los doctores en los hospitales.

El resultado de casi un año de investigación da cuenta de que, a diferencia de todos los demás funcionarios de la salud pública, los médicos son los únicos que carecen de control y fiscalización. Nadie garantiza que efectivamente atiendan a la población más pobre de la capital.

Muchos médicos omiten sus horas de salida. Imposible saber si los días que firman cumplen o no con su jornada. Otros desaparecen durante semanas o meses de los registros sin que quede justificación. Algunos aprovechan de firmar semanas completas en un solo día. O marcan las horas que les exige el contrato, pero no las que indica realmente el reloj. Y no son pocos los que se escapan a atender pacientes en sus consultas particulares o clínicas privadas. En muchos casos, frente a la mirada indiferente del jefe de servicio, el encargado de fiscalizar que eso no suceda. De todo ello fuimos testigos.

Siete meses después de que comenzáramos esta investigación, la Contraloría General de la República publicó un informe que detectó varias irregularidades en una inspección a 13 centros asistenciales del país. La auditoría confirmó otro hecho anómalo, que ya habíamos constatado: varios médicos usan la infraestructura de los hospitales y su horario funcionario para atender pacientes privados. Y corroboró que no cumplen con las jornadas estipuladas en sus contratos, que no registran su ingreso o salida de los establecimientos y que, debido a esta misma falta de control, se pierde el rastro de algunos pacientes cuando, debido a la falta de camas, los derivan a unidades distintas sin dejar registro.

Pero hay algo que no dice el documento: las mismas irregularidades aparecieron hace ocho años en una inspección hecha por la Contraloría a 16 hospitales. Lo mismo se repitió en nuevas inspecciones del organismo contralor en los últimos años.

Sin embargo, a pesar de los compromisos de las autoridades del sector por corregir las fallas del sistema, todo sigue igual.

La cultura del sistema

La mañana del jueves 4 de febrero, Jorge Núñez no fue a trabajar. Este chofer de buses del Transantiago tenía control a las 10:00 con el doctor Sergio Loyola en el Hospital Félix Bulnes. Por eso pidió cambio de turno: pensó que a las 12:30 ya debería estar de vuelta en su empleo. Pero al mediodía llamó a la empresa para decir que se atrasaría: el doctor no había llegado y no sabía hasta qué hora tendría que esperarlo.

Era su segundo control con el doctor Loyola, después de que llegara en enero de 2009 aquejado de un infarto. El primer control tuvo lugar una semana después del alta. No logró que le dieran una hora para su segundo control hasta un año después. Pero, el 25 de enero de este año, el doctor Loyola no llegó y Jorge tuvo que volver al trabajo después de haber perdido toda la mañana en la sala de espera. No le dieron explicación a él ni a ninguno de los demás pacientes que aguardaban. Así que pidió una nueva hora. Se la dieron para ese jueves 4 de febrero. A pesar de que el horario que el doctor Loyola debía cumplir ese día en el policlínico era desde las 10:30 a las 13:00, no apareció por ahí hasta las 12:55. Jorge Núñez llevaba tres horas esperando. El plantón lo obligó a hacer el turno de noche en su trabajo, el mismo que desde que tuvo el infarto evitaba. Al doctor no le pasaría nada.

Aunque la escena tiene nombres y apellidos, lo que ocurrió en el Hospital Félix Bulnes pudo haber sucedido en cualquier otro centro asistencial. Las salas de espera se llenan con pacientes que han insistido durante semanas o meses por una consulta. Y como no quieren correr el riesgo de perder su turno, incluso llegan antes de la hora. Muchas veces, desde sectores alejados y sin locomoción. Pero los doctores no llegan a la hora, y en muchas ocasiones no cumplen con la agenda. O si lo hacen, examinan a la rápida. Nadie los sanciona.

En los departamentos de recursos humanos de los hospitales que investigamos, los funcionarios aseguran que no tienen ninguna atribución para fiscalizar a los doctores y que el único que puede hacerlo es el jefe del servicio clínico. Pero lo cierto es que la regulación y control al estamento médico es prácticamente nulo.

Según un estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en conjunto con el Banco Mundial, actualmente en el país hay un médico por cada 559 habitantes, y el sistema público tiene un déficit de especialistas que alcanza al 40%. Eso, sumado a una deuda hospitalaria que según datos del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), a julio de este año era de $106.591 millones (de la cual el 41,9% corresponde a los servicios de salud metropolitanos), ha transformado a la falta de doctores y de recursos en el eje de la discusión sobre la crítica situación de la salud.

Aunque todo eso es cierto, gran parte del problema tiene que ver con la gestión de un sistema que, más que en función de los pacientes, ha sido estructurado por y para los médicos.

-Ésa es la cultura dentro del sistema: los médicos mandan en todo. Tienen la sartén por el mango y hay que tener mucho cuidado cuando uno intenta enfrentárseles. Contra eso no se puede hacer nada. Son los “diostores” y la administración hace todo para su comodidad-, dice un alto funcionario de la Subsecretaría de Salud que prefiere mantener su nombre en reserva.

Vea el Mapa de la salud pública capitalina, aquí

El mundo especial de los doctores

Hace un tiempo, al doctor Marco Antonio Chahuán, el único especialista broncopulmonar del Hospital San Borja Arriarán, le reclamaron por el no cumplimiento de sus horarios. En sus registros de asistencia, durante todo 2009, Chahuán aparece con una jornada de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 horas. Todo bien, si se considera que tiene un contrato por 22 horas semanales, más 11 dedicadas a la docencia en la Universidad de Chile.

Lo extraño surge cuando se hace el cruce con los horarios que cumple por las tardes en la Clínica Tabancura. El lunes empieza a las 13:00, una hora antes de su salida del hospital, mientras que los miércoles y jueves lo hace a las 14:00. Es decir, al mismo tiempo que el doctor anota su salida del hospital en Santa Rosa con Avenida Matta, comienza su jornada en una clínica privada, distante a más de 8,5 kilómetros.

-Ha sido muy complicado. El trabajo de Chahuán es excelente. Conversé una vez con él la distorsión de su horario, pero son cosas que se dejan pasar. No nos podemos dar el lujo de perder a un especialista como él. No tendríamos cómo conseguir otros así-, explica el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del San Borja.

Situaciones como ésta ocurren en todos los hospitales: muchos doctores dejan de cumplir sus jornadas para irse a atender pacientes particulares.

La doctora María Eugenia Álvarez, reumatóloga del mismo establecimiento, aparece con un contrato de 11 horas semanales. En el libro de asistencia de 2009, entre el 1 de enero y el 19 de octubre marcó presencia en 117 oportunidades y en sólo 30 anotó la hora de salida. Según los registros, atendió pacientes los lunes, martes, miércoles y viernes. Generalmente, ingresó a las 8:00 y -considerando los días que sí marcó jornada completa- se retiró a las 13:00, a excepción de los lunes, que marcó como hora de egreso las 14:30. Si se comparan sus horarios con los que cumple en la Clínica Vespucio, todo está en regla. Pero en Dipreca también aparecía ingresando los lunes, miércoles y viernes a la misma hora en que se retiraba del hospital; mientras que los martes lo hacía a las 11:30, tres horas antes de la salida que registra el libro de asistencia del San Borja.

En nuestra investigación constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares. En el Félix Bulnes, hay varios cuyos horarios se superponen con los que deben cumplir en sus consultas particulares. Lo mismo pasa en el Sótero del Río, en el Barros Luco y en muchos otros hospitales del país.

Aunque los funcionarios lo saben, callan. Así funciona el sistema. Una enfermera de uno de los hospitales investigados cuenta que cuando un médico no está en el policlínico y los pacientes que lo esperan preguntan, deben decir que “está realizando visita en la sala de hospitalizados”. A juicio de un alto funcionario del Ministerio de Salud, eso se explica porque “el personal de los hospitales les rinde pleitesía a los médicos”.

-El doctor es el que manda. Y el jefe del servicio médico es un dios, respetado por todos. No es el jefe, sino la autoridad. Por eso el médico tiene una especie de mundo especial-, agrega.

Aunque los doctores siempre han sido los reyes del sistema de salud, su diseño se ha ido modificando en su beneficio desde hace al menos tres décadas.

Actualmente están regidos por dos leyes, hechas completamente a su medida. La primera es la Ley 15.076- , algo así como la norma madre para el estamento médico. En ella se establece, entre otras cosas, que para acceder a un cargo titular en el sector estatal el concurso puede ser público o interno. También que sus sueldos aumentarán cada tres años por el solo hecho de permanecer en el servicio y que gozan de distintas asignaciones, lo que, según la escala de sueldos vigente, significa que en el primer año un profesional puede llegar a ganar poco más de un millón de pesos. Pero ahora esta norma sólo regula a los profesionales con contratos de 28 horas: los que cumplen turnos de urgencia.

Para los demás, con contratos de 11, 22, 33 ó 44 horas semanales, existe la Ley 19.664 , que flexibiliza la relación de la institución con el médico, dándoles mayor poder de decisión a los directores de hospitales o de servicio en cuanto al número de especialistas necesario por establecimiento, el monto de pagos por estímulo y posibilidades para que los médicos distribuyan sus jornadas entre la salud estatal y la privada, donde sus ingresos pueden multiplicarse por tres.

Para evitar la fuga masiva al sector privado, los contratos del sector público se han estructurado de tal manera que no sean excluyentes entre sí. Según el estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el 24,8% de los doctores del sector público se rige por las dos leyes, al tener simultáneamente contratos de 22 y 28 horas, por lo que reciben dos sueldos. Pero a pesar de que hay dos marcos legales que regulan la actividad, los médicos gozan de total libertad.

Los privilegiados

Poco antes de las ocho de la mañana, al mismo tiempo que las salas de espera se van llenando de pacientes, en los hospitales hay puntos donde los funcionarios se aglomeran. Las filas se forman frente a la máquina en la que deben poner su dedo y marcar in o out. Es el control biométrico, el sistema de registro de asistencia digital al que deben someterse todos los auxiliares, técnicos paramédicos, enfermeras y personal administrativo de los recintos asistenciales. La información viaja directamente a una base de datos que maneja el Departamento de Recursos Humanos de cada hospital. Pero los médicos, en su gran mayoría, no aparecen por esos sectores.

Para el estamento más alto del sistema de salud, el control aún se hace a mano en libros o carpetas. Pero que nadie revisa. Desde hace años los informes de Contraloría indican que el mecanismo es vulnerado. Hace casi una década se intentó iniciar un control de asistencia más uniforme para todos los funcionarios de los hospitales. El ministro de Salud de este gobierno, Jaime Mañalich, intentó hacer lo mismo en julio de este año. Afirmó que el sistema actual “no tiene la rigurosidad de un sistema de marcado de tarjeta o huella digital” y se reunió con los directores de los Servicios de Salud para concordar un mecanismo que regule el control de los horarios que cumplen los doctores. Pero el rechazo ha venido desde el mismo Colegio Médico.

-El gremio de los doctores tiene mucha influencia. Los médicos no soportan que se les controle. Creo que no van a aceptar ser fiscalizados, al igual que el resto de los funcionarios-, dice el doctor José Luis Contreras, ex director del Hospital San José.

Los dichos de Contreras son ratificados por funcionarios de los hospitales que investigamos, quienes aseguran que varios directores de establecimientos han sido destituidos por intentar instaurar un control para los doctores. Para el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del Hospital San Borja, someterse al control biométrico “es como perder ciertos derechos adquiridos”.

Esos derechos se traducen en beneficios que marcan jerarquía y los distancian de cualquier otro estamento del personal.

-Cuando un funcionario llega tarde o no aparece en el hospital, hay sanciones. Se les suman las horas no trabajadas y se les descuentan del sueldo. También se les hacen anotaciones en sus hojas de vida, disminuyendo las calificaciones que evalúa un comité calificador. Pero en el caso de los médicos, no pasa nada. Nadie fiscaliza que lleguen a la hora, que cumplan su horario ni que firmen el libro cuando corresponde-, cuenta un ex jefe de personal de uno de los hospitales que investigamos.

En el Ministerio de Salud reconocen que eso ocurre porque los doctores “están considerados como un segmento aparte”: los jefes de servicio prefieren darle todas las comodidades antes de que el especialista se enoje y se vaya. Y esa flexibilidad se traduce incluso en contratos que, “por derecho”, se siguen pagando, a pesar de no cumplirse.

El caso del doctor Antonio Raffo es algo común. Es jefe de la Unidad de Diabetes del Hospital Sótero del Río, y desde el primero de enero de 1998 tiene un contrato de planta por 28 horas. A eso se suma el otro convenio con el que figura en la dotación médica del complejo asistencial vigente al 30 de septiembre de 2009: un vínculo a contrata con el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) -del cual depende el hospital- por 33 horas a la semana durante todo 2009.

Según la Ley 15.076, ambos convenios son incompatibles, ya que los cargos de 28 horas pueden ser simultáneos “sólo con jornadas de un máximo de 22 horas semanales”. Aun así, ambos fueron renovados por todo 2010. Pero no es que haya algo extraño. El mismo cuerpo legal hace una excepción que les otorga a los doctores un beneficio que no corre para ningún otro miembro de las dotaciones funcionarias de los hospitales.

La Ley 15.076, en su artículo 44, dice que todos los profesionales que cumplan 20 años en cargos de servicios de guardia nocturna y días festivos, quedan “exentos de la obligación de prestar dichos servicios y conservarán los derechos que esas funciones les conferían, cualquiera que fuere el cargo que actualmente desempeñan o pasen a desempeñar en el futuro estos profesionales funcionarios”.

Eso significa que al cumplirse ese plazo, los doctores seguirán recibiendo el sueldo y los beneficios que tenían como encargados de turnos de urgencia, pero quedan libres de realizarlos.

En las unidades de recursos humanos de los hospitales, cuentan que el jefe de servicio es quien decide cómo se arman los equipos médicos, cómo se distribuyen las horas e incluso cuánto se paga, y que muchas veces lo hacen de manera informal, sin papeles de por medio ni registros de los trabajos realizados.

-Ni siquiera se cuestionan sobre los recursos disponibles y no se dan cuenta de que a veces esos acuerdos no son realizables. Entonces, uno ni se entera hasta que, a fin de mes, llegan a cobrar. Pero uno tiene que pagar nomás. Si le digo al jefe de servicio que a cierto doctor no le voy a pagar porque no ha ido o porque llega tarde, que en el caso de otro funcionario significaría sanción, me mandan a la cresta. Vaya o no vaya, al médico se le paga igual. No hay nada que hacer-, cuenta un jefe del área de personal de uno de los hospitales investigados.

No hay control posible. Así lo demuestran los contratos de la doctora Soledad Hidalgo, endocrinóloga del Hospital San Borja. El primero data de 1999, como doctora titular (indefinido) por 33 horas. Pero durante 2009 sumó un nuevo cargo por 22 horas. En suma, los convenios que tenía con el Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC) la habrían obligado a cumplir 55 horas semanales, algo así como 11 horas diarias cinco días a la semana. Además de ser un convenio ilegal, según lo que registra en el libro de asistencia sólo cumplía el de 22 horas. Y es imposible que haya cumplido el otro: en las tardes atiende a sus pacientes privados en las clínicas Avansalud o Las Condes.

Cuando ya no queda nadie

Poco antes de las 17:00, Rubén sube la escalera del Centro de Diagnóstico y Tratamiento del Hospital San Borja. En los pasillos se ve muy poca gente. En los hospitales de Santiago a partir de las 13:00 la aglomeración de gente de las mañanas empieza a desaparecer. Para las 15:00, ya casi no hay nadie. Son muy pocos los doctores que atienden pacientes después de las 14:00, aunque formalmente los policlínicos funcionan hasta las 17:00. Ese jueves 26 de agosto no era la excepción. Un guardia se le acerca. Le dice que ya no se atiende público.

-Voy a Cardiología. Me dijeron que me harían un examen en la tarde-, dice Rubén.

El guardia lo deja pasar. En el mesón de cardiología hay dos mujeres sentadas.

Rubén acaba de ir al médico por problemas respiratorios. El doctor le ha dado una orden para realizarse un test de esfuerzo, examen cardiológico que permite analizar la respuesta cardiovascular ante un esfuerzo físico progresivo y estandarizado. Rubén no tiene dinero para realizárselo de forma particular y en el hospital, por la alta demanda, le han dicho que recién en tres meses más se lo podrían practicar. Pero lo necesita. Debido a las listas de espera, es común que un paciente llegue a la consulta con el médico sin los exámenes solicitados porque no le han dado hora.

Durante las esperas, Rubén escuchó que el doctor Mario Alfaro, con contratos de 22 y 28 horas en el San Borja, realizaba el examen cardiológico que necesitaba en el mismo hospital durante las tardes. Rubén se aproxima al mesón y les cuenta su problema a las dos mujeres. Una de ellas le pregunta si tiene la orden médica para el examen. Rubén asiente. Ella le dice que sí puede ayudarlo. Le explica que es la secretaria del doctor Mario Alfaro y que él podría realizárselo. Pero no ese día. Antes tiene que comprar un bono Fonasa dando el RUT del médico y el número 17-01-003. Una vez hecho eso, tiene que llamarla y ella le avisará qué días por las tardes estará el doctor. Que no se preocupe, porque en no más de dos o tres días el examen estará listo.

Ciper siguió paso a paso la escena. Y constató que el doctor Alfaro utiliza las instalaciones del hospital para atender consultas privadas. Para ello, sus secretarias piden un bono Fonasa a nombre de Alfaro, que al paciente le cuesta alrededor de $20.000, y él se queda con ambas copias. Según los funcionarios del hospital, hace por lo menos dos años que el médico utiliza ese procedimiento.

Un día con el doctor

Un par de niños juega entre los asientos de la sala de espera del Policlínico de Nefrología del Hospital San Borja Arriarán. Sus madres esperan desde poco antes de las 8:00 que aparezca el doctor Rubén Fontalva. Son las 8:40 del jueves 26 de agosto del 2010, y desde hace 10 minutos el doctor debería estar atendiendo pacientes. Pero aún no llega. Fontalva es el mismo nefrólogo que el 29 de diciembre del año pasado llegó tarde, anotó una hora que no correspondía y firmó, en menos de un minuto, cuatro días en el libro de asistencia (Ver página 22). Ahora, en agosto de 2010, recién a las 10:20 aparece por el policlínico. Ocho minutos después llama al primer paciente. En siete lo despacha. Entonces sale del box y se pierde en el pasillo. A las 10:46 hace pasar al segundo paciente.Mientras, uno de los que esperan se impacienta. Sergio Deischler viene a control cada seis meses y su cita era a las 9:30, pero aún no lo atienden. Tiene prisa. Como todas las semanas desde hace cuatro años, su sesión de cuatro horas de diálisis en un centro de Ñuñoa comienza a las 11:00. Es lo que él llama, su “largo jueves de AUGE”. Y hoy, como cada vez, se hace más largo de lo normal. A las 11:08 le dicen a Sergio que es su turno. Fontalva lo recibe, lo hace pasar al box Nº2 y le dice que lo espere, que en un minuto vuelve. El doctor sale y se pasea por el pasillo y la sala de espera. Conversa con un colega. Abraza a una paramédica. Habla y bromea por celular. Demora, en total, 22 minutos. Después vuelve al box y le da una rápida disculpa a Sergio. Luego le pide los exámenes y les echa una ojeada. Al mismo tiempo le pregunta si se siente bien, si tiene alguna molestia y si le quedan medicamentos. Le hace una receta, le dice que en seis meses más se verán y se despide. Son las 11:37 y Sergio se va enojado a pedir hora para la próxima consulta. Ya no llegó a su sesión de diálisis. Fontalva sale del box, cierra la puerta y se dirige al mesón de la recepción. Su horario de policlínico de los jueves termina a las 12:30. Para eso falta una hora. Pero le dice, en voz baja, a una de las secretarias que debe marcharse y que los pacientes que quedan sean agendados para una próxima consulta. Y el doctor se va. En la tarde, Fontalva atiende en la clínica Indisa entre las 14:00 y las 20:00. El jueves 26 de agosto, a las 14:03 ingresa su primer paciente. 14 minutos después pasa el siguiente. Aquí las consultas tienen otro ritmo: para las 14:30 ya atendió a tres pacientes, los mismos que revisó en toda la mañana en el hospital. Con cada uno se toma el cuarto de hora estipulado en la agenda. Después de ver a un cuarto, baja a comer algo a la cafetería. A las 15:00 ya está de vuelta y nueve minutos después atiende al quinto. A las 15:27 pasó el sexto. A las 15:42 ingresa otro. Para las 16:30 ya ha atendido a 10, la mitad de los que tiene en agenda para la tarde. El ritmo no cambiará. A las 19:15 Fontalva sale de su oficina, cierra la puerta y camina por el pasillo de la clínica al tiempo que se saca la bata. Se acaba su jornada. Ya atendió a los 20 pacientes que tenían hora con él.

Rescatando un clásico.

Individuos enfermos y poblaciones enfermas

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Innovación en APS

"Sin políticas y un liderazgo fuerte, los sistemas de salud no gravitan espontáneamente en torno a los valores de la APS ni responden de forma eficaz a los desafíos sanitarios cambiantes".

Atención Primaria de Salud: más necesaria que nunca.

Informe de la salud en el mundo, OMS 2008.

Excelente presentación de Sergio Minué sobre la importancia de la Atención Primaria en la asistencia sanitaria y sus nuevas formas de organización. No está mal para abrir los ojos.

¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?

Animado por una buena conversación en twitter con @CamiloErazo_, @artangelo y @Jotequila sobre la anémica intervención del Ministro Mañalich en Tolerancia Cero me decidí a escribir un post tratando de responder la pregunta ¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?. Esta pregunta se hizo después de conversar sobre distintas intervenciones en salud tradicionalmente "ajenas" al trabajo médico y la posibilidad de duplicar tareas al tratar de abarcarlo "todo". Como toda buena pregunta más que reducirse a una simple respuesta, lleva a varias preguntas distintas.

1.- ¿Qué entendemos como salud?

Hace varios años se publicó en Canadá el informe de Marc Lalonde "A new perspective on the health of canadians" donde se propuso el concepto de Campo de la salud. Una revolucionaria idea que persuadía a dejar de ver la salud como un producto de la atención sanitaria individual y orientaba el concepto hacia una salud determinada por cuatro grandes elementos: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de la atención de salud. El modelo propuesto por Lalonde en 1971 se ha ido refinado y se han agregado nuevos elementos, pero lo esencial, la idea de multicausalidad en salud se ha mantenido.

2.- ¿Qué es ser doctor?

Parecería que después de estudiar medicina 7 años debería ser una pregunta de fácil respuesta, pero la verdad es que es bastante difícil.

En 1997 el instituto de Bioética Hastings Center realizó un panel de expertos con objeto de (re)definir los fines de la medicina. La hipótesis de trabajo inicial era que el progreso médico y biotecnológico y el aumento de las necesidades humanas unido a la escasez de recursos habían modificado la profesión lo suficiente como para replantear sus fines, es así como aparece el texto "Los fines de la medicina".

De manera resumida el documento propone los siguientes fines:

1. La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento causado por males.
3. La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La verdad, siendo bastante honesto, es que la formación médica tradicional sólo desarrolla parcialmente estos objetivos. En el documento mencionan que esto se debe a que la medicina lleva varias décadas entrampada en el modelo de enseñanza "Diagnóstico y tratamiento". Según los autores este enfoque tiene varias carencias: distorsiona la relación médico paciente, impide una buena formación para abordar las complejidades tanto médicas como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades, descuida la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y ha relegado a un plano secundario las humanidades médicas.

3.- Entonces, ¿Cuál es nuestro campo de acción?

Probablemente no esté del todo claro. En la medida que la sociedad cambia, la medicina tiene que adaptarse a ella. Los pacientes (impacientes) y sus enfermedades tienen actualmente una mayor complejidad. Los diagnósticos deben ser ampliados a problemas y las intervenciones requieren estrategias continuas, inter/trans-disciplinarias y multinivel. La poca satisfacción de nuestros usuarios (pacientes) y los escasos logros sanitarios alcanzados en el control de las enfermedades más prevalentes requieren de una medicina innovadora. Esto en ningún caso quiere decir que tenemos que poner en riesgo nuestros pacientes inventando tratamientos, sino más bien apunta a explorar nuevos rumbos que complementen nuestra profesión. Ahí está el desafío del médico del futuro.

Paradojas

En España los gremios se desviven tratando de aumentar el número de médicos dedicados a la atención primaria.

Y en Chile la agrupación de médicos APS se pregunta como aumentar el número de especialistas.

...y después pretendemos llegar ser un sistema sanitario avanzado.

Proyectos inconclusos a causa del terremoto...

Positive psychological and sociocultural adaptation (integration/biculturalism) in the first generation of hispanic immigrant youth

Acculturation profile

Acculturation is the process of cultural and psychological change that follows intercultural contact (Berry, 2003). In the first studies about acculturation, the concept was defined as an unidimensional process in which the immigrant progressively assimilates with the dominant culture group. At the present time, the acculturation is viewed in a bidimensional perspective with two different processes occurring simultaneously: the maintenance of the culture of origin and the adaption to the new host culture. According to Berry, the individuals could be acculturated in four ways: (a) assimilation, the immigrants have little interest in the cultural maintenance combined with a preference for interacting with the host culture, (b) separation, the immigrants pursue the cultural maintenance while avoiding the involvement with others, (c) marginalization, the immigrants are not pursuing neither cultural maintenance nor interactions with others, and (d) integration, the immigrants pursue both, the cultural maintenance and the involvement with a larger society. In the case of the youth, the integration profile has the most beneficial outcomes in the psychological and sociocultural adaptation. However, some ethnic profiles promote also a positive psychological adaptation, although with a less sociocultural involvement (Berry, 2006).

Acculturative stress

The stress is a broad concept with multiples definitions. According to the Transactional Model, the stressors are “demands made by the internal or external environment that upset balance, thus affecting physical and psychological well-being and requiring action to restore balance (Lazarus & Cohen, 1977). Using this model we can understand the acculturation stress as the individual reactions to the adaptation challenge to a new culture. In the case of a Latino immigrant, Caplan (2007) has identified three dimensions of the acculturative stress: (a) instrumental/environmental dimension which included stressors such as financial hardships, language barriers, unsafe neighborhoods, unemployment and lack of education; (b) social/interpersonal dimensions which includes the loss of social networks, the loss of social status, family conflicts, intergenerational conflicts and changing gender roles. (c) Societal dimension which includes the discrimination and racial stigma, the legal status and political/historial forces involved in the migratory process. The relation between social stress and health behaviors is complex and not easily explained. Despite this, it has been demonstrated a strong correlation between high psychosocial stressors and negative health outcomes (Marmot & Wilkinson 2006, Weiss & Lonnquist 2009)

Bilingualism

The knowledge of the host culture language is an important predictor of the immigrant adaptation. Feliciano (2001) has demonstrated that high bilingual skills are strongly related with decrease in the school dropout of Hispanic immigrants. These benefits in the school dropout are also demonstrated in Latino bilingual families. Another study (Romero and Roberts, 2003) has demonstrated that the monolingualism is associated with a major perceived stress in Mexican immigrant adolescents.

Cultural frame switching

The cultural frame switching is a psychological phenomenon of bicultural individuals that helps them to execute a rapid shift of values and attributions in the presence of culture-relevant stimuli. This trait facilitates the adaptation of immigrants to the host culture without losing its cultural identity (Benet-Martínez 2008, Ramírez-Esparza 2006)

Familism

The familism concept refers to “attitudes, behaviors, and family structure within an extended family system and is believed to be the most important factor influencing the lives of Latinos” (Cooley, 2001). The protective factor of familism in hispanic immigrants has been strongly reported in the literature; it has a negative association with the acculturative stress (Gil, 2000), it is a protective factor of child maltreatment in Latino families, and it lowers the adolescent aggression through the mediation of the parent-adolescent conflict (Smokowski, 2006). Besides, the preventive interventions that promote the familism have been efficacious in the prevention of externalizing behaviors, drug use and unsafe sexual behavior in Latino youth (Smokowski, 2009).

Ethnic identity

One of the main objectives of the adolescence is the identity development. In the case of the immigrant youth this task could be harder due to the presence of social stressors, such as negative racial stereotypes. Multiple studies have demonstrated a strong correlation between high ethnic identity and high self esteem in Latino adolescents (Umaña 2002, Phinney 2003). The integration of the ethnicity in a bicultural identity serves as a protective factor to externalizing and internalizing behaviors (Smokowski 2006).

Perceived discrimination

The perceived discrimination has been widely studied as a risk factor to Latino adolescents. It has been associated positively with depressive symptoms and poor self esteem (Smokowski 2006, Umaña 2007), violent behavior (Smokowski 2009) and substance abuse (Okamoto 2009). The negative effects of this risk factor are reduced in presence of a high self esteem and a strong ethnic identity (Umaña 2007).

Intergenerational conflict (Parent-adolescent conflict)

The process of immigration produces a change in the family system. In the first generation of immigrants, it is usual that the adolescents integrate to the host culture more quickly than the parents. This acculturative gap could precipitate or exaggerate the parent-adolescent conflict. Smokowski (2003, 2006, 2009) has demonstrated quantitatively and qualitatively that this conflict increase the likelihood to develop health risk behaviors in adolescents, such as youth violence. Interventions focused to decrease this conflict through promoting the familism and integrating the parents to the host culture has been successful to decrease these behaviors (Pantin 2009, Szapocznik 2000).

Parental academic involvement

The parent involvement in schools has been associated with a better school functioning and reduction of behavioral problems (Coatsworth 2009, López 2009, Smokowski 2009). The language and cultural differences are the main barriers to a successful parental participation in schools. Interventions that increase the participation are successful reducing unhealthy behaviors in adolescents (Coatsworth 2009)

Multiculturalism

The multiculturalism in school is defined subjectively as “student’s perceptions of whether cultural diversity is valued, utilized, and encouraged both at the organizational (school) level and in the classroom”...

Unnatural causes, el documental de los determinantes sociales de la salud

Revisando la página de Population Health Sciences de la Universidad de Wisconsin encontré el documental "UNNATURAL CAUSES. Is inequality making us sick?".

Solamente en el trailer habla Ichiro Kawachi (profesor de Epidemiología social de Harvard), Michael Marmot (Director de la Comisión de determinantes sociales de la OMS) y Nicholas Christakis (Autor de Connected y varios artículos que demuestran la importancia de las redes sociales en la salud).

Un documental que hay que ver de un grupo que crece, crece y crece.