Lo humano y lo divino

Vía@ The big picture

"La imposibilidad de penetrar el esquema divino del universo no puede, sin embargo, disuadirnos de planear esquemas humanos, aunque nos conste que éstos son provisorios".
Jorge Luis Borges

Más Platón y menos Viadil

Excelente texto de Platón extraído del blog Primum non nocere del Dr. Rafael Bravo quien a su vez lo obtiene del blog El gerente de mediado del Dr. Sergio Minué

Libro IV del Diálogo Las Leyes de Platón

Ateniense:

Los enfermos de las ciudades son libres o esclavos: ¿y no has observado que los esclavos se dejan curar ordinariamente por otros esclavos, que van de un punto a otro por la ciudad, o que reciben los enfermos en la oficina de sus maestros? El médico de esta clase no entra en pormenores con el enfermo a propósito de su mal, ni sufre que él razone sobre el mismo; y después de haberle prescrito, a modo de verdadero tirano y dándose aire de hombre entendido, los remedios que la rutina le sugiere, le abandona bruscamente para ir a visitar otro enfermo, descargando así a su maestro de una parte de los cuidados de su profesión. Por el contrario, el verdadero médico sólo visita y cuida de los enfermos que son de condición libre como él: se informa de ellos mismos o de sus amigos acerca del origen y del progreso del mal, y después de haber obtenido todas las aclaraciones convenientes, instruye al enfermo hasta donde le es posible, no prescribiéndole remedios sino después de haberle decidido con buenas razones a tomarlos: y procura volverle poco a poco la salud. dulcificando su espíritu y disponiéndole para todo por medio de la persuasión. ¿Cuál es a tu parecer, el mejor de estos dos médicos? Y lo mismo digo de losmaestros de gimnasia. ¿cuál es el mejor? ¿El que emplea dos medios para llegar a su objeto, o el que emplea uno solo. que es además el peor y el más duro?

Libro IX del Diálogo Las Leyes de Platón

Ateniense: Debis figuraros que si alguno de estos médicos, que ejercen la profesión sin principios y sin tener otra guía que la experiencia, viese al verdadero médico conversar con su enfermo, que es de condición libre como él, razonar casi como un filósofo, remontarse hasta el origen del mal y hasta los principios generales relativos a la constitución del cuerpo humano, es seguro que no se contendría y se echaría a reir a carcajadas, diciendo las mismas cosas que en tales ocasiones dicen los más de los que se llaman médicos. "Insensato, diría, eso no es curar al enfermo, y sí darle lesiones, como si se tratase de hacerle médico y no de procurarle la salud."

Los usos (y abusos) de los internos

El interno no come, el interno no duerme.

La medicina necesita aprenderse en hospitales y centros de salud ambulatoria, ese es el mejor lugar para reforzar las habilidades clínicas antes aprendidas. Bajo supervisión docente se aprende a realizar buenos diagnósticos, plantear esquemas terapéuticos y conocer una que otra técnica útil del doctor de turno. El hecho es que cuando te enfrentas a distintos escenarios clínicos vas logrando mayor destreza, autonomía y capacidad de decisión.

El problema es que existe una delgada línea entre el aprendizaje práctico y la antipedagogía, porque como sabemos los internos una cosa es la práctica clínica supervisada y otra es que tu trabajo sea la delegación de las labores "administrativas" que nadie quiere hacer, esas que abundan en la burocracia de los hospitales públicos. Entre en broma y en serio con mis compañeros decimos que nos vamos a titular de médicos y secretarios, ya que la cantidad de papeles que debemos llenar es increíble.

En ningún momento creo que este problema sea insalvable, de hecho tengo excelentes experiencias en mi internado. Pero también han ocurrido otros hechos que opacan lo bueno de formarse como médico. Más de alguna vez alguien me han gritado innecesariamente, he tenido días en los que he estado despierto más de 30 horas y he dejado de hacer una buena parte de las cosas que antes disfrutaba.

Me gustaría ver desde los inicios de la formación médica el desarrollo de una cultura de equipos, más saludable, abierta al diálogo, colaborativa, creativa y responsable. Creo que sólo así podremos evitar en el futuro tener una nueva generación de médicos quemados.

Les dejo una presentación que hizo el año pasado el centro de estudiantes de la Universidad de Concepción

Estudiar Medicina Hoy

View more documents from jorge_p.

Analfabetismo estadístico 2

Para leer esto primero tienes que revisar aquí.

Entonces... ¿Qué es el analfabetismo estadístico?

Como dijimos muchos médicos, pacientes, periodistas y políticos desconocen conceptos básicos e importantísimos de estadística lo cual los lleva a malinterpretar la información que reciben, esto como vimos en los ejemplos anteriores puede llevar a producir consecuencias serias en la salud de la población.

Al contrario de lo que se pudiera pensar no es necesario tener grandes conocimientos en estadísticas, sino que sólo con un mínimo conocimiento se pueden solucionar la mayoría de los problemas.

¿Y qué es lo que tenemos que saber?

Sobre los riesgos o como aprender a vivir en incertidumbre

Tenemos que entender que no hay certeza absoluta ni riesgo cero, sólo existen riesgos más o menos aceptables. Por ejemplo, puedes no fumar y desarrollar cáncer de pulmón, así como tener los genes asociados al cáncer de mamas y no desarrollarlo.

Al evaluar los riesgos hay ciertas preguntas que son imprescindibles de hacer:

• ¿Riesgo de qué? Conocer cuál es el resultado al que el riesgo se refiere. No es lo mismo el riesgo de morir de tuberculosis que el riesgo de desarrollar la enfermedad.
• ¿Durante que período de tiempo? Conocer el período que involucra el riesgo, por ejemplo el riesgo de morir de infarto en 10 años.
• ¿Que tan grande es el riesgo? Debido a que no existe el riesgo cero, el tamaño importa. Para facilitar su comprensión debe ser expresado en términos absolutos. Por ejemplo, "13 de cada 1.000 mujeres fumadoras de 50 años morirán de enfermedad cardiovascular durante los próximos 10 años". Para hacer esto más simple aún, se puede comparar con algún riesgo más familiar. Por ejemplo, para una mujer de 55 años fumadora se puede decir "el riesgo de morir por cáncer de pulmón los próximos 10 años es 10 veces mayor que el riesgo de morir en un accidente de tránsito durante el mismo período".
• ¿Estos riesgos me sirven? Averiguar si la información del estudio está hecho con gente similar a tí (edad, sexo, problemas de salud similares, etc)

Sobre los métodos de tamizaje (screening)

Tenemos que entender que los métodos de tamizaje tienen beneficios, pero también pueden causar daño. Los beneficios incluyen la detección precoz de la enfermedad cuando el tratamiento es más costo-efectivo y/o menos invasivo. Los daños incluyen el costo del examen, inconvenientes propios del método, falsas alarmas y el sobrediagnóstico que en el peor de los casos lleva a tratar a personas sanas.

• Los errores del tamizaje: falsos positivos y falsos negativos.

Un falso positivo (falsa alarma) ocurre cuando un test resulta positivo (por ejemplo, el aumento de la translucencia nucal en fetos como marcador de síndrome de Down) en personas que no tienen la enfermedad (fetos sin síndrome de Down). Un falso negativo ocurre cuando el test resulta negativo en alguien que tiene la enfermedad.

• Aprender como traducir probabilidades condicionales como sensibilidad y especificidad en frecuencias naturales.

Los términos especifidad y sensibilidad confunden a clínicos y pacientes. La primera corresponde a la proporción de test negativos entre quienes no tienen la enfermedad y la segunda corresponde a la proporción de test positivos entre quienes tienen la enfermedad. Es importante como en el caso de la utilización de mamografías para el cáncer de mamas saber convertir estos valores en frecuencias naturales.

• Entender que el objetivo del tamizaje (screening) no es simplemente la detección precoz de la enfermedad, sino más bien la reducción de la mortalidad y la mejora en la calidad de vida.

El tamizaje es la búsqueda de la enfermedad en personas sin síntomas, esto es útil solamente si al detectar precozmente la enfermedad podemos realizar un tratamiento más seguro y/o efectivo que el que realizaríamos en etapas más avanzadas. Por ejemplo, el TAC de tórax se utilizó durante un tiempo como método de tamizaje de cáncer de pulmón en fumadores. Si bien esto permitió una detección precoz de la enfermedad, no redujo las tasas de mortalidad y se asoció a una mayor cantidad de procedimientos invasivos innecesarios. Esto fue tal que actualmente las asociaciones de especialistas recomiendan en contra de utilizar este método como tamizaje.

Sobre el tratamiento

• Entender que los tratamientos tienen beneficios y daños

Los beneficios corresponden a la reducción del riesgo, esto es el disminuir la probabilidad de que enfermemos o fallezcamos. Los daños corresponden a los efectos adversos secundarios al uso de medicamentos o cirugías. El valor del tratamiento se determina al comparar los beneficios con los daños.

Siempre que quieras saber sobre el impacto de los medicamentos, pregunta por los riesgos absolutos (no los riesgos relativos) este resultado se obtiene al comparar la disminución del riesgo entre quienes fueron expuestos al tratamiento y quienes no.

Existe una forma de estimar la utilidad de los fármacos que se llama Número de pacientes que es necesario tratar (NNT) y representa como el nombre lo dice, a la cantidad de pacientes que se deben tratar para prevenir un suceso. Por ejemplo, se sabe que para el uso de betabloqueadores post infarto agudo al miocardio se deben tratar 42 pacientes por dos año para prevenir una muerte (NNT 42). La gracia de este indicador es su facilidad para entender, aunque tiene sus detractores.

Más información sobre la evaluación de los tratamientos aquí

Sobre la calidad de la información y otras hierbas

• ¿Cuál es la calidad de la evidencia?

Existen distintos niveles de evidencia y grados de recomendación los cuales nos permiten ponderar la información, una aproximación rápida sobre esto aquí.

• ¿Qué conflictos de intereses existen?

Estos conflictos se relacionan la mayoría de las veces a intereses financieros de los investigadores o las instituciones que patrocinan los estudios, lo cual lleva a alterar el juicio científico y los resultados de las investigaciones. Como sabemos, la industria farmacéutica mueve mucho dinero, por lo que no es raro encontrar esta clase de conflictos en las investigaciones.

Y aún queda un poco más, pero lo revisaremos más adelante.

Fuente:

• Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychological Science in the Public Interest. Vol 8, Nº 2
• Para tontos con tiempo. Blog "Cocido Madrileño con Gofio", Dr. Julio Bonis.

Analfabetismo estadístico

Llega una mujer a tu consulta con una mamografía alterada y te pregunta: ¿Cuáles son mis probabilidades de tener cáncer de mamas?

Sabes que:

1. La prevalencia del cáncer de mamas es de un 1%.
2. Si una mujer tiene cáncer de mamas, la probabilidad de tener una mamografía alterada es de un 90%.
3. Si una mujer no tiene cáncer de mamas, la probabilidad de tener una mamografía alterada es de un 9%.

¿Cuál sería tu respuesta?

1. La probabilidad de que tenga un cáncer de mamas es de aproximadamente un 81%.
2. De cada 10 mujeres que tengan una mamografía alterada, 9 tienen cáncer de mamas.
3. De cada 10 mujeres que tengan una mamografía alterada, 1 tiene cáncer de mamas.
4. La probabilidad de que tengan un cáncer de mamas es de un 1%.

Y la alternativa correcta es...

3

¡¿Cómo?!

No te preocupes si no acertaste, sólo un 21% de los médicos a los que se les hizo esta pregunta la respondió correctamente. ¿Los médicos no tienen el gen de la interpretación estadística?. No precisamente, el problema es que la pregunta está formulada en probabilidades condicionales (sensibilidad, falsos positivos, etc) y nuestro cerebro está programado para interpretar frecuencias naturales (riesgos absolutos). A ver... Entonces cambiemos el enunciado.

Llega una mujer a tu consulta con una mamografía alterada y te pregunta: ¿Cuáles son mis probabilidades de tener cáncer de mamas?

Sabes que:

1. 10 de cada 1000 mujeres tienen cáncer de mama.
2. De esas 10 mujeres con cáncer de mamas, 9 de ellas tienen una mamografía alterada.
3. De las 990 mujeres sin cáncer de mamas, 89 de ellas tienen un mamografía alterada.

Ahora resulta más fácil, dividimos las 9 pacientes con mamografía alterada y cáncer de mamas por el total de mamografías alteradas con o sin cáncer de mamas (89+9). El resultado nuevamente es 3, "de cada 10 mujeres que tengan mamografías alteradas, 1 tiene cáncer de mamas".

Más información sobre el tamizaje del cáncer de mamas con mamografías aquí

El alcalde de Nueva York Rudolph Giulani durante su campaña a candidato presidencial dijo "Yo tuve cáncer de próstata 5-6 años atrás. ¿Mi posibilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en Estados Unidos? 82%. ¿Mi posibilidad de sobrevivir al cáncer de próstada en Inglaterra? Sólo un 44% bajo un sistema de salud socializada."

Los datos del año 2000 decían que de los 49 pacientes británicos diagnósticados con cáncer de próstata 28 fallecerían en 5 años, lo cual corresponde a una tasa de supervivencia de un 44%. En Estados Unidos la tasa de supervivencia a 5 años para esa fecha era cercana al 82%. ¿Está equivocado el alcalde? Lamentablemente si.

¿Y dónde está el error? En el diagnóstico, en EEUU el método utilizado para el tamizaje (screening) del cáncer de próstata es el Antígeno prostático específico (PSA), en Inglaterra este método se utiliza muy poco. El problema del PSA es que permite detectar el cáncer de próstata en etapas muy precoces, ¡¿Y eso es malo?!. Puede serlo, sobretodo cuando existe un sobrediagnóstico significativo (overdiagnosis bias), es decir, cuando se detectan casos que NUNCA causarán enfermedad y llevan al paciente a procedimientos invasivos innecesarios.

El error del alcalde fue el siguiente, en EEUU al existir un tamizaje con PSA hay un mayor número de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata en etapas precoces, algunos de ellos tendrán una enfermedad que no progresará nunca y al ser incorporados en la tasa de supervivencia aumentarán su valor.

La mejor forma de comparar el riesgo de morir por cáncer de próstata entre EEUU e Inglaterra es a través de la antigua Tasa de Mortalidad General. En EEUU ocurren 26 muertes por cáncer de próstata cada 100.000 hombres y en Inglaterra ocurren 27 muertes por 100.000, practicamente lo mismo. Se ha demostrado que las tasas de supervivencia a 5 años no se correlacionan en nada (!) con los cambios en la mortalidad.

Más información sobre el Tamizaje con PSA aquí

En octubre del 2005 el UK committee on Safety Medicine alertó a la opinión pública que los anticonceptivos de tercera generación aumentaban en un 100% el riesgo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Esta información causó alarma en la población y varias mujeres dejaron de tomar sus pastillas anticonceptivas. Esto tuvo un efecto inmediato en la tasa de embarazos no deseados y abortos.


Pero, ¿Cuán grande es este 100%?. Bastante poco, los estudios de los que se sacó esa información demostraron que de cada 7000 mujeres que tomaban anticonceptivos de segunda generación, una de ellas sufría trombosis, en el caso de los anticonceptivos de tercera generación el número subió a 2. Paradojicamente el embarazo conlleva de por sí un riesgo mayor de trombosis que el uso de anticonceptivos.

¿Cuál fue el error? Informar en riesgo relativos (aumenta en X% el riesgo de trombosis) y no en riesgo absolutos (de cada X mujeres que toman anticonceptivos, X sufre trombosis) lo que puede llevar a exagerar la percepción de los resultados en la opinión pública.

Y cuál es el problema detrás de todo esto !!!

Se llama analfabetismo estadístico (statistical illiteracy) y es bastante frecuente de encontrar en médicos, pacientes, periodistas y políticos. El tema da para largo así que hablaremos de esto más adelante.

Continuará...

Fuente:

• Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychological Science in the Public Interest. Vol 8, Nº 2
• Para tontos con tiempo. Blog "Cocido Madrileño con Gofio", Dr. Julio Bonis.
  

Tiempo

Vía @Flickr

El mismo hecho de conversar es poesía. Una conjugación eterna de los tiempos pasado y futuro en el presente. El pasado es ahora como lo fue ayer. El pasado está presente porque en cada cosa que yo haga tengo una experiencia acumulada. Una experiencia viva, vital, de ahora. La de ayer no me sirve porque la vivencia ya fue; la vivencia es ahora porque pertenece al presente. Y eso mismo me hace visualizar - si eso fuera posible - la seguridad del futuro. Por eso es una conjugación eterna: el pasado es igual al futuro y entre los dos me forman el presente.
La concepción occidental del tiempo es lineal, en tanto que la indígena es una concepción circular y al mismo tiempo evolutiva. El occidental trabaja para el mañana. Yo veo al hombre winka cómo se abalanza al futuro. Se inventa metas a cumplir porque si no tiene un mañana se angustia. En cambio para el mapuche el tiempo es lento, tranquilo, porque no existe el futuro en términos de meta. El pasado está adelante, al frente, porque es lo que yo estoy viendo. En cambio el futuro no lo veo porque lo tengo atrás. Tengo conocimiento que me va a llegar, pero no me preocupa el futuro. El pasado tampoco, pero lo tengo, lo sé y lo repito porque lo estoy viendo. Y si lo estoy viendo puedo cantarlo. Por eso se canta el pasado.

Leonel Lienlaf

El mito de los orígenes y los orígenes del mito

Un textazo dentro de otro textazo.

(Los hipervínculos no los inventó internet)

Hace dos días que andamos sobre el armazón del planeta, olvidados de la historia y hasta de las oscuras migraciones de las eras sin crónica. Lentamente, subiendo siempre, navegando tramos de torrentes entre una cascada y otra cascada, caños quietos entre un salto y otro salto, obligados a izar las barcas al compás de salomas de peldaño en peldaño, hemos alcanzado el suelo en que se alzan las Grandes Mesetas. Lavadas de su vestidura - cuando la tuvieran - por milenios de lluvias, son Formas de roca desnuda, reducidas a la grandiosa elementalidad de una geometría telúrica. Son los monumentos primeros que se alzaron sobre la corteza terrestre, cuando aún no hubiera ojos que pudiera contemplarlos, y su misma vejez, su abolengo impar, les confiere una misma majestad. Los hay que parecen inmensos cilindros de bronce, pirámides truncas, largos cristalos de cuarzo parados entre las aguas. Los hay, más abiertos en la cima que en la base, todos agrietados de alveólos, como gigantescas madréporas. Las hay que tienen una misteriosa solemnidad de Puertas de Algo - de algo desconocido y terrible - a que deben conducir esos túneles que se ahondan en sus flancos, a cien palmos sobre nuestras cabezas. Cada meseta se presenta con una morfología propia, hecha de aristas, de cortes bruscos, de perfiles rectos o quebrados. La que no se adorna de un obelisco encarnado, de una farellón de basalto, tiene una terraza flanqueante, se recorta en biseles, afila sus ángulos, o se corona de extraños cipos que semejan figuras en procesión. De pronto, rompiendo con esa severidad de lo creado, algún arabesco de la piedra, alguna fantasía geológica, se confabula con el agua para poner un poco de movimiento en este país de lo inconmovible. Es, allá, una montaña de granito casi rojo, que suelta siete cascadas amarillas por el almenaje de una cornisa cimera. Es un río que se arroja al vacío y se deshace en arcoiris sobre la cuesta jalonada de árboles petrificada. Las espumas de un torrente bullen bajo enormes arcos naturales, acrecidos por ecos atronadores, antes de dividirse y caer en una sucesión de estanques que se derraman unos en otros. Se adivina que arriba, en las cumbres, en el escalonamiento de las últimas planicies lunares, hay lagos vecinos de las nubes que guardan Abajo, en los grandes ríos sus aguas vírgenes en soledades nunca holladas por una planta humana. Hay escarchas en el amanecer, fondos helados, orillas opalescentes, y honduras que se llenan de noche antes del crepúsculo. Hay monolitos parados en el borde de las cimas, agujas, signos, hendiduras que respiran sus nieblas; peñascos rugosos, que son como coágulos de lava - meteoritas, acaso, caídas de otro planeta. No hablamos. Nos sentimos sobrecogidos ante el fausto de las magnas obras, ante la pluralidad de los perfiles, el alcance de las sombras, la inmensidad de las explanadas. Nos vemos como intrusos, prestos a ser arrojados de un dominio vedado. Lo que se abre ante nuestro ojos es el mundo anterior al hombre. Abajo, en los grandes ríos, quedaron los saurios monstruosos, las anacondas, los peces con tetas, los laulaus cabezones, los escualos de agua dulce, los gimnotos y lepidosirenas, que todavía cargan con su estampa de animales prehistóricos, legado de las dragonadas del terciario. Aquí, aunque algo huya bajo los helechos arborescentes, aunque la abeja trabaje en las cavernas, nada parece saber de seres vivientes. Acaban de apartarse las aguas, aparecida es la Seca, hecha es la yerba verde, y, por primera vez, se prueban las lumbreras que habrían de señorear en el día y en la noche. Estamos en el mundo del génesis, al fin del cuarto día de la creación. Si retrocediéramos un poco más, llegaríamos adonde comenzara la terrible soledad del Creador - la tristeza sideral de los tiempos sin incienso y sin alabanzas, cuando la tierra era desordenada y vacía, y las tinieblas estaban sobre la haz del abismo.