Analfabetismo estadístico

Llega una mujer a tu consulta con una mamografía alterada y te pregunta: ¿Cuáles son mis probabilidades de tener cáncer de mamas?

Sabes que:

1. La prevalencia del cáncer de mamas es de un 1%.
2. Si una mujer tiene cáncer de mamas, la probabilidad de tener una mamografía alterada es de un 90%.
3. Si una mujer no tiene cáncer de mamas, la probabilidad de tener una mamografía alterada es de un 9%.

¿Cuál sería tu respuesta?

1. La probabilidad de que tenga un cáncer de mamas es de aproximadamente un 81%.
2. De cada 10 mujeres que tengan una mamografía alterada, 9 tienen cáncer de mamas.
3. De cada 10 mujeres que tengan una mamografía alterada, 1 tiene cáncer de mamas.
4. La probabilidad de que tengan un cáncer de mamas es de un 1%.

Y la alternativa correcta es...

3

¡¿Cómo?!

No te preocupes si no acertaste, sólo un 21% de los médicos a los que se les hizo esta pregunta la respondió correctamente. ¿Los médicos no tienen el gen de la interpretación estadística?. No precisamente, el problema es que la pregunta está formulada en probabilidades condicionales (sensibilidad, falsos positivos, etc) y nuestro cerebro está programado para interpretar frecuencias naturales (riesgos absolutos). A ver... Entonces cambiemos el enunciado.

Llega una mujer a tu consulta con una mamografía alterada y te pregunta: ¿Cuáles son mis probabilidades de tener cáncer de mamas?

Sabes que:

1. 10 de cada 1000 mujeres tienen cáncer de mama.
2. De esas 10 mujeres con cáncer de mamas, 9 de ellas tienen una mamografía alterada.
3. De las 990 mujeres sin cáncer de mamas, 89 de ellas tienen un mamografía alterada.

Ahora resulta más fácil, dividimos las 9 pacientes con mamografía alterada y cáncer de mamas por el total de mamografías alteradas con o sin cáncer de mamas (89+9). El resultado nuevamente es 3, "de cada 10 mujeres que tengan mamografías alteradas, 1 tiene cáncer de mamas".

Más información sobre el tamizaje del cáncer de mamas con mamografías aquí

El alcalde de Nueva York Rudolph Giulani durante su campaña a candidato presidencial dijo "Yo tuve cáncer de próstata 5-6 años atrás. ¿Mi posibilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en Estados Unidos? 82%. ¿Mi posibilidad de sobrevivir al cáncer de próstada en Inglaterra? Sólo un 44% bajo un sistema de salud socializada."

Los datos del año 2000 decían que de los 49 pacientes británicos diagnósticados con cáncer de próstata 28 fallecerían en 5 años, lo cual corresponde a una tasa de supervivencia de un 44%. En Estados Unidos la tasa de supervivencia a 5 años para esa fecha era cercana al 82%. ¿Está equivocado el alcalde? Lamentablemente si.

¿Y dónde está el error? En el diagnóstico, en EEUU el método utilizado para el tamizaje (screening) del cáncer de próstata es el Antígeno prostático específico (PSA), en Inglaterra este método se utiliza muy poco. El problema del PSA es que permite detectar el cáncer de próstata en etapas muy precoces, ¡¿Y eso es malo?!. Puede serlo, sobretodo cuando existe un sobrediagnóstico significativo (overdiagnosis bias), es decir, cuando se detectan casos que NUNCA causarán enfermedad y llevan al paciente a procedimientos invasivos innecesarios.

El error del alcalde fue el siguiente, en EEUU al existir un tamizaje con PSA hay un mayor número de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata en etapas precoces, algunos de ellos tendrán una enfermedad que no progresará nunca y al ser incorporados en la tasa de supervivencia aumentarán su valor.

La mejor forma de comparar el riesgo de morir por cáncer de próstata entre EEUU e Inglaterra es a través de la antigua Tasa de Mortalidad General. En EEUU ocurren 26 muertes por cáncer de próstata cada 100.000 hombres y en Inglaterra ocurren 27 muertes por 100.000, practicamente lo mismo. Se ha demostrado que las tasas de supervivencia a 5 años no se correlacionan en nada (!) con los cambios en la mortalidad.

Más información sobre el Tamizaje con PSA aquí

En octubre del 2005 el UK committee on Safety Medicine alertó a la opinión pública que los anticonceptivos de tercera generación aumentaban en un 100% el riesgo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Esta información causó alarma en la población y varias mujeres dejaron de tomar sus pastillas anticonceptivas. Esto tuvo un efecto inmediato en la tasa de embarazos no deseados y abortos.


Pero, ¿Cuán grande es este 100%?. Bastante poco, los estudios de los que se sacó esa información demostraron que de cada 7000 mujeres que tomaban anticonceptivos de segunda generación, una de ellas sufría trombosis, en el caso de los anticonceptivos de tercera generación el número subió a 2. Paradojicamente el embarazo conlleva de por sí un riesgo mayor de trombosis que el uso de anticonceptivos.

¿Cuál fue el error? Informar en riesgo relativos (aumenta en X% el riesgo de trombosis) y no en riesgo absolutos (de cada X mujeres que toman anticonceptivos, X sufre trombosis) lo que puede llevar a exagerar la percepción de los resultados en la opinión pública.

Y cuál es el problema detrás de todo esto !!!

Se llama analfabetismo estadístico (statistical illiteracy) y es bastante frecuente de encontrar en médicos, pacientes, periodistas y políticos. El tema da para largo así que hablaremos de esto más adelante.

Continuará...

Fuente:

• Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychological Science in the Public Interest. Vol 8, Nº 2
• Para tontos con tiempo. Blog "Cocido Madrileño con Gofio", Dr. Julio Bonis.
  

Tiempo

Vía @Flickr

El mismo hecho de conversar es poesía. Una conjugación eterna de los tiempos pasado y futuro en el presente. El pasado es ahora como lo fue ayer. El pasado está presente porque en cada cosa que yo haga tengo una experiencia acumulada. Una experiencia viva, vital, de ahora. La de ayer no me sirve porque la vivencia ya fue; la vivencia es ahora porque pertenece al presente. Y eso mismo me hace visualizar - si eso fuera posible - la seguridad del futuro. Por eso es una conjugación eterna: el pasado es igual al futuro y entre los dos me forman el presente.
La concepción occidental del tiempo es lineal, en tanto que la indígena es una concepción circular y al mismo tiempo evolutiva. El occidental trabaja para el mañana. Yo veo al hombre winka cómo se abalanza al futuro. Se inventa metas a cumplir porque si no tiene un mañana se angustia. En cambio para el mapuche el tiempo es lento, tranquilo, porque no existe el futuro en términos de meta. El pasado está adelante, al frente, porque es lo que yo estoy viendo. En cambio el futuro no lo veo porque lo tengo atrás. Tengo conocimiento que me va a llegar, pero no me preocupa el futuro. El pasado tampoco, pero lo tengo, lo sé y lo repito porque lo estoy viendo. Y si lo estoy viendo puedo cantarlo. Por eso se canta el pasado.

Leonel Lienlaf

El mito de los orígenes y los orígenes del mito

Un textazo dentro de otro textazo.

(Los hipervínculos no los inventó internet)

Hace dos días que andamos sobre el armazón del planeta, olvidados de la historia y hasta de las oscuras migraciones de las eras sin crónica. Lentamente, subiendo siempre, navegando tramos de torrentes entre una cascada y otra cascada, caños quietos entre un salto y otro salto, obligados a izar las barcas al compás de salomas de peldaño en peldaño, hemos alcanzado el suelo en que se alzan las Grandes Mesetas. Lavadas de su vestidura - cuando la tuvieran - por milenios de lluvias, son Formas de roca desnuda, reducidas a la grandiosa elementalidad de una geometría telúrica. Son los monumentos primeros que se alzaron sobre la corteza terrestre, cuando aún no hubiera ojos que pudiera contemplarlos, y su misma vejez, su abolengo impar, les confiere una misma majestad. Los hay que parecen inmensos cilindros de bronce, pirámides truncas, largos cristalos de cuarzo parados entre las aguas. Los hay, más abiertos en la cima que en la base, todos agrietados de alveólos, como gigantescas madréporas. Las hay que tienen una misteriosa solemnidad de Puertas de Algo - de algo desconocido y terrible - a que deben conducir esos túneles que se ahondan en sus flancos, a cien palmos sobre nuestras cabezas. Cada meseta se presenta con una morfología propia, hecha de aristas, de cortes bruscos, de perfiles rectos o quebrados. La que no se adorna de un obelisco encarnado, de una farellón de basalto, tiene una terraza flanqueante, se recorta en biseles, afila sus ángulos, o se corona de extraños cipos que semejan figuras en procesión. De pronto, rompiendo con esa severidad de lo creado, algún arabesco de la piedra, alguna fantasía geológica, se confabula con el agua para poner un poco de movimiento en este país de lo inconmovible. Es, allá, una montaña de granito casi rojo, que suelta siete cascadas amarillas por el almenaje de una cornisa cimera. Es un río que se arroja al vacío y se deshace en arcoiris sobre la cuesta jalonada de árboles petrificada. Las espumas de un torrente bullen bajo enormes arcos naturales, acrecidos por ecos atronadores, antes de dividirse y caer en una sucesión de estanques que se derraman unos en otros. Se adivina que arriba, en las cumbres, en el escalonamiento de las últimas planicies lunares, hay lagos vecinos de las nubes que guardan Abajo, en los grandes ríos sus aguas vírgenes en soledades nunca holladas por una planta humana. Hay escarchas en el amanecer, fondos helados, orillas opalescentes, y honduras que se llenan de noche antes del crepúsculo. Hay monolitos parados en el borde de las cimas, agujas, signos, hendiduras que respiran sus nieblas; peñascos rugosos, que son como coágulos de lava - meteoritas, acaso, caídas de otro planeta. No hablamos. Nos sentimos sobrecogidos ante el fausto de las magnas obras, ante la pluralidad de los perfiles, el alcance de las sombras, la inmensidad de las explanadas. Nos vemos como intrusos, prestos a ser arrojados de un dominio vedado. Lo que se abre ante nuestro ojos es el mundo anterior al hombre. Abajo, en los grandes ríos, quedaron los saurios monstruosos, las anacondas, los peces con tetas, los laulaus cabezones, los escualos de agua dulce, los gimnotos y lepidosirenas, que todavía cargan con su estampa de animales prehistóricos, legado de las dragonadas del terciario. Aquí, aunque algo huya bajo los helechos arborescentes, aunque la abeja trabaje en las cavernas, nada parece saber de seres vivientes. Acaban de apartarse las aguas, aparecida es la Seca, hecha es la yerba verde, y, por primera vez, se prueban las lumbreras que habrían de señorear en el día y en la noche. Estamos en el mundo del génesis, al fin del cuarto día de la creación. Si retrocediéramos un poco más, llegaríamos adonde comenzara la terrible soledad del Creador - la tristeza sideral de los tiempos sin incienso y sin alabanzas, cuando la tierra era desordenada y vacía, y las tinieblas estaban sobre la haz del abismo.

Cómo entorpecer una buena idea

Entre la idea original del Examen médico nacional (EMN) y el actual EUNCM hay un sinnúmero de diferencias muy significativas. Lo que inicialmente iba a ser un examen en escala continua sin posibilidad de reprobación se transformó en un examen habilitante para la profesión médica. Desde este año, la titulación ya no es suficiente para ser médico en Chile, ahora tenemos que aprobar esta famosa prueba. Personalmente no veo el conflicto en eso, creo que como país necesitamos médicos de calidad.

El problema que se presenta con la nueva ley es que existen varias rigideces que hacen el proceso enormemente burocrático. Por ejemplo, el EUNCM se dará solo 1 vez al año y quienes se salgan de estos plazos, ya sea por razones académicas o personales, no podrán trabajar en el sector público de salud hasta que den la prueba, lo que puede equivaler a estar varios meses prácticamente "cesante". Si bien la ley hace explícito el deseo de repetir dos o más veces al año la toma del examen, aún no hay claridad de cuando esto se va a implementar.

Tampoco se sabe muy bien quien va a financiar la prueba. El costo individual del examen es de aproximadamente 200.000 pesos, ¿Quién lo va a pagar?. El interno y su familia que ya llevan una deuda acumulada cercana a los 25.000.000 o el estado de Chile quien es el que desea médicos acreditados.

Son varios detalles de implementación que si no se resuelven a corto plazo, pueden hacer de una buena idea un problema mayor.

El dilema del prisionero

Vía @wikipedia

El dilema del prisionero es un ejemplo claro, pero atípico, de un problema de suma no nula. En este problema de teoría de juegos, como en otros muchos, se supone que cada jugador, de modo independiente, trata de aumentar al máximo su propia ventaja sin importarle el resultado del otro jugador. Las técnicas de análisis de la teoría de juegos estándar, por ejemplo determinar el equilibrio de Nash, pueden llevar a cada jugador a escoger traicionar al otro, pero curiosamente ambos jugadores obtendrían un resultado mejor si colaborasen. Desafortunadamente (para los prisioneros), cada jugador está incentivado individualmente para defraudar al otro, incluso tras prometerle colaborar. Éste es el punto clave del dilema.

En el dilema del prisionero iterado, la cooperación puede obtenerse como un resultado de equilibrio. Aquí se juega repetidamente, por lo que, cuando se repite el juego, se ofrece a cada jugador la oportunidad de castigar al otro jugador por la no cooperación en juegos anteriores. Así, el incentivo para defraudar puede ser superado por la amenaza del castigo, lo que conduce a un resultado mejor, cooperativo.

Don Quijote y los pecados de los expertos

El blog español ATensión Primaria publicó recientemente un artículo llamado Don Quijote y la epidemia silente. Aquí transcribo algunos párrafos.

"En el fondo, es que con los años los expertos cada vez me parecen más peligrosos. Suelen ser gente de bien (no todos) que empiezan a estudiar sobre un tema y a base de leer y leer acaban por perder el norte y considerar que “lo suyo” es un problema muy importante para toda la humanidad. Se sienten en la necesidad de combatirlo, generalmente a cambio de dinero, pero otras veces sin él. Les digo a los residentes que es un caso semejante al que le sucedió al Ingenioso Hidalgo Don Quijote de La Mancha (éste, con toda seguridad, sin cobrar).

Epidemia silente es uno de los términos preferidos por los expertos. Una epidemia que se cuela sin avisar produce mucha preocupación. Bien, pues lo he escrito en Google y aparecen 51.600 entradas en español, y habrá otro montón en inglés. Hacen referencia a la resistencia microbiana, osteoporosis, obesidad, tabaquismo, obesidad infantil, hipertensión arterial, deterioro cognitivo… e incluso cosas como el síndrome de excitación sexual permanente (este suena poco creíble, pero interesante ¿eh?, léalo aquí)."

Algo similar escribió el Dr. David Sackett, famoso por su contribución a la medicina basada en la evidencia, en el artículo "Los pecados de la experticia y una propuesta de redención" publicado en el BMJ el año 2000.

Ahí relata como los expertos cometen dos grandes pecados que retrasan el desarrollo de la ciencia. El primero de ellos es que su prestigio le otorga un poder persuasivo que exagera el impacto real de sus opiniones en el terreno científico y el segundo es que de manera consciente o inconsciente los expertos terminan, muchas veces, oponiéndose prematuramente a las nuevas ideas.

Su propuesta para la redención de estos pecados es bastante simple, el retiro sistemático de los expertos. El autor postula que sólo así se daría el espacio necesario a las generaciones más jóvenes para que desafíen las antiguas ideas y promuevan el desarrollo de la ciencia.

Aquí va el artículo.

Los Pecados de La cia y Una Propuesta Para La Redencion

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Médicos insomnes

¿Debería trabajar en un hospital un médico bajo la influencia del alcohol?
La respuesta más obvia es un tajante no.
Y que pasaría si supieras que un turno médico de 24 o más horas es comparable a tener 0,4-0,5 g/L de alcohol en la sangre.

Muchos médicos hacen turnos, sobretodo quienes recién se inician en la profesión, los internos y aquellos que están en formación de postítulo. Y no son pocas las veces que las jornadas laborales se terminan extiendendo 18, 24 o incluso más horas.

La falta de sueño produce daño, múltiples estudios han demostrado que afecta el aprendizaje, la función cognitiva, la calidad del trabajo, el bienestar físico y psicológico, además de la vida personal. Y no sólo eso, el exceso de turnos también nos expone a sufrir accidentes de tránsito, accidentes laborales como lesiones con objetos cortopunzantes, y lo peor de todo, aumenta nuestra probabilidad de cometer errores médicos serios.

Algunos países ya han comenzado a regular las horas de trabajo máximo para los médicos en formación. En EEUU el año 2003 propuso un límite de 80 horas semanales restringiendo los turnos a menos de 30 horas continuadas. Estos valores están actualmente en revisión por el Instituto de Medicina de ese país ya que, sin duda, resultan excesivos. Desde agosto de este año la European Working Time Directive limitará a 48 las horas de trabajo semanal, con turnos máximos de 13 horas consecutivas seguidas de un período obligatorio de reposo.

En Chile respecto a este tema no hay nada, y no sólo no existe un límite horario, sino que también se agrega el problema de que muchos médicos en formación de postítulo tienen que trabajar para poder pagar el costo de sus estudios lo cual se transforma en un importante desgaste adicional.

La última editorial del CMAJ se refiere a este tema y termina siendo un llamado de atención respecto a la calidad de vida de los médicos en formación. El problema en cuestión no parece ser numérico sino más bien valórico, ¿Cuál el trabajo médico que queremos legimitar?. El de una generación de médicos agotados o el de una nueva generación médica que reconozca la real importancia de una vida balanceada.


Must we keep depriving resident of sleep? CMAJ • May 26, 2009; 180.

Neurobehavioral perfomance of residents after heavy nights calls vs after alcohol ingestion. JAMA. 2005;294:1025-1033.

Effect of reducing intern's work hours on serious medical errors in intensive care units. NEJM. October 28, 2004. Number 18

Sleepless in the surgical ward. CMAJ • May 26, 2009; 180.