La base de la medicina es la semiología clínica, la cual corresponde al método básico de conocimiento en la profesión. Inicialmente su paradigma fue biologicista, pero posteriormente se incorporaron otras perspectivas provenientes de las ciencias sociales a modo de “semiología ampliada”. Sus técnicas son variadas, pero se pueden dividir esencialmente en dos. La primera técnica es la anamnesis y comienza con la relación médico-paciente. Consiste básicamente en una entrevista semi-estructurada donde inicialmente se realizan preguntas abiertas para precisar el “motivo de consulta” (Cuénteme, ¿qué lo trae por aquí?) y luego preguntas cerradas para describir el malestar (¿Y en que parte le duele más?). El principal objetivo de esta etapa es obtener una buena descripción del síntoma, el paciente y su contexto, y comprender las interpretaciones del paciente respecto a su enfermedad (Yo creo que son los nervios...). La segunda técnica es la exploración física y, por extensión, la realización de exámenes complementarios, en esta etapa el médico busca signos clínicos que permitan identificar las “regularidades” que nos puedan llevar al diagnóstico de la enfermedad (tiene fiebre y dolor toráxico...), en este caso la distancia de la subjetividad del paciente es mayor. Finalmente, se realiza el razonamiento clínico que integra nuestros conocimientos teóricos con la información proveniente de ambas técnicas. Si bien este proceso parece lineal, nunca lo es completamente. Un buen clínico comienza la exploración física antes de preguntar (Parece angustiado...), tiene intuiciones clínicas (Algo no me calza en esta historia...), serendipias (estaba buscando una infección y encontré anemia!) y puede volver sobre un tema si algo llama su atención (¿Por qué tiene esta cicatriz?).
El clínico, tal como el investigador, se puede equivocar en su búsqueda de conocer la realidad. Un error frecuente proviene desde los paradigmas con los que miramos el mundo, no es raro que médicos muy interesados en lo biológico descuiden desórdenes mentales y que médicos interesados en lo mental pierdan de vista enfermedades biológicas. Esto mismo puede ocurrir en investigación donde un excesivo énfasis en lo objetivo y generalizable nos impide captar el costado cualitativo de los números y un excesivo énfasis en la comprensión de la conducta nos impide generalizar nuestros descubrimientos.
Otro error frecuente es la utilización incorrecta de las técnicas. Resulta evidente que una larga anamnesis en un paciente con una hemorragia severa no se justifica, así como tampoco se justifica ignorar lo que el paciente nos quiera decir y sólo realizar exámenes de laboratorio. Toda decisión técnica involucra cerrarse a otras opciones, y no todas las elecciones nos ayudan de la misma manera a lograr nuestros objetivos. Se requiere amplitud de criterio para saber que es lo que nos puede servir y sabiduría para optar por lo que mejor nos ayude a lograr nuestros objetivos.
Una buena forma de otorgarle validez a nuestro razonamiento clínico es la triangulación donde se busca integrar de manera coherente la información proveniente tanto de la anamnesis como de la exploración física. Esta triangulación está precedida por un profundo conocimiento de cada técnica, ya que si las utilizamos superficialmente, tanto en la medicina como en la investigación, podemos cometer errores. Es frecuente que un examen resulte positivo para una enfermedad en un paciente sano, si el médico desconoce que esto puede ocurrir puede asumir falsamente un diagnóstico.
Tanto la investigación como la clínica consisten en una toma sistemática de decisiones con miras a lograr el objetivo propuesto. La formación de un buen clínico tiene mucho que ver con la de un buen investigador, en ambos casos se requiere práctica, tiempo, dedicación, flexibilidad y, por sobretodo, un interés genuino por el propio trabajo.
