¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?

Animado por una buena conversación en twitter con @CamiloErazo_, @artangelo y @Jotequila sobre la anémica intervención del Ministro Mañalich en Tolerancia Cero me decidí a escribir un post tratando de responder la pregunta ¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?. Esta pregunta se hizo después de conversar sobre distintas intervenciones en salud tradicionalmente "ajenas" al trabajo médico y la posibilidad de duplicar tareas al tratar de abarcarlo "todo". Como toda buena pregunta más que reducirse a una simple respuesta, lleva a varias preguntas distintas.

1.- ¿Qué entendemos como salud?

Hace varios años se publicó en Canadá el informe de Marc Lalonde "A new perspective on the health of canadians" donde se propuso el concepto de Campo de la salud. Una revolucionaria idea que persuadía a dejar de ver la salud como un producto de la atención sanitaria individual y orientaba el concepto hacia una salud determinada por cuatro grandes elementos: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de la atención de salud. El modelo propuesto por Lalonde en 1971 se ha ido refinado y se han agregado nuevos elementos, pero lo esencial, la idea de multicausalidad en salud se ha mantenido.

2.- ¿Qué es ser doctor?

Parecería que después de estudiar medicina 7 años debería ser una pregunta de fácil respuesta, pero la verdad es que es bastante difícil.

En 1997 el instituto de Bioética Hastings Center realizó un panel de expertos con objeto de (re)definir los fines de la medicina. La hipótesis de trabajo inicial era que el progreso médico y biotecnológico y el aumento de las necesidades humanas unido a la escasez de recursos habían modificado la profesión lo suficiente como para replantear sus fines, es así como aparece el texto "Los fines de la medicina".

De manera resumida el documento propone los siguientes fines:

1. La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento causado por males.
3. La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La verdad, siendo bastante honesto, es que la formación médica tradicional sólo desarrolla parcialmente estos objetivos. En el documento mencionan que esto se debe a que la medicina lleva varias décadas entrampada en el modelo de enseñanza "Diagnóstico y tratamiento". Según los autores este enfoque tiene varias carencias: distorsiona la relación médico paciente, impide una buena formación para abordar las complejidades tanto médicas como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades, descuida la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y ha relegado a un plano secundario las humanidades médicas.

3.- Entonces, ¿Cuál es nuestro campo de acción?

Probablemente no esté del todo claro. En la medida que la sociedad cambia, la medicina tiene que adaptarse a ella. Los pacientes (impacientes) y sus enfermedades tienen actualmente una mayor complejidad. Los diagnósticos deben ser ampliados a problemas y las intervenciones requieren estrategias continuas, inter/trans-disciplinarias y multinivel. La poca satisfacción de nuestros usuarios (pacientes) y los escasos logros sanitarios alcanzados en el control de las enfermedades más prevalentes requieren de una medicina innovadora. Esto en ningún caso quiere decir que tenemos que poner en riesgo nuestros pacientes inventando tratamientos, sino más bien apunta a explorar nuevos rumbos que complementen nuestra profesión. Ahí está el desafío del médico del futuro.

Falleció un lúcido

Pasados un par de días del fallecimiento, lamento la muerte del gran escritor portugués (Don) José Saramago.

Su obra lúcida y confrontacional probablemente seguirá resonando en la humanidad.

Pensar, pensar

Por Fundação José Saramago

Creo que en la sociedad actual nos falta filosofía. Filosofía como espacio, lugar, método de reflexión, que puede no tener un objetivo concreto, como la ciencia, que avanza para satisfacer objetivos. Nos falta reflexión, pensar, necesitamos el trabajo de pensar, y me parece que, sin ideas, no vamos a ninguna parte.

Revista del Expresso, Portugal (entrevista), 11 de octubre de 2008

Paradojas

En España los gremios se desviven tratando de aumentar el número de médicos dedicados a la atención primaria.

Y en Chile la agrupación de médicos APS se pregunta como aumentar el número de especialistas.

...y después pretendemos llegar ser un sistema sanitario avanzado.

Proyectos inconclusos a causa del terremoto...

Positive psychological and sociocultural adaptation (integration/biculturalism) in the first generation of hispanic immigrant youth

Acculturation profile

Acculturation is the process of cultural and psychological change that follows intercultural contact (Berry, 2003). In the first studies about acculturation, the concept was defined as an unidimensional process in which the immigrant progressively assimilates with the dominant culture group. At the present time, the acculturation is viewed in a bidimensional perspective with two different processes occurring simultaneously: the maintenance of the culture of origin and the adaption to the new host culture. According to Berry, the individuals could be acculturated in four ways: (a) assimilation, the immigrants have little interest in the cultural maintenance combined with a preference for interacting with the host culture, (b) separation, the immigrants pursue the cultural maintenance while avoiding the involvement with others, (c) marginalization, the immigrants are not pursuing neither cultural maintenance nor interactions with others, and (d) integration, the immigrants pursue both, the cultural maintenance and the involvement with a larger society. In the case of the youth, the integration profile has the most beneficial outcomes in the psychological and sociocultural adaptation. However, some ethnic profiles promote also a positive psychological adaptation, although with a less sociocultural involvement (Berry, 2006).

Acculturative stress

The stress is a broad concept with multiples definitions. According to the Transactional Model, the stressors are “demands made by the internal or external environment that upset balance, thus affecting physical and psychological well-being and requiring action to restore balance (Lazarus & Cohen, 1977). Using this model we can understand the acculturation stress as the individual reactions to the adaptation challenge to a new culture. In the case of a Latino immigrant, Caplan (2007) has identified three dimensions of the acculturative stress: (a) instrumental/environmental dimension which included stressors such as financial hardships, language barriers, unsafe neighborhoods, unemployment and lack of education; (b) social/interpersonal dimensions which includes the loss of social networks, the loss of social status, family conflicts, intergenerational conflicts and changing gender roles. (c) Societal dimension which includes the discrimination and racial stigma, the legal status and political/historial forces involved in the migratory process. The relation between social stress and health behaviors is complex and not easily explained. Despite this, it has been demonstrated a strong correlation between high psychosocial stressors and negative health outcomes (Marmot & Wilkinson 2006, Weiss & Lonnquist 2009)

Bilingualism

The knowledge of the host culture language is an important predictor of the immigrant adaptation. Feliciano (2001) has demonstrated that high bilingual skills are strongly related with decrease in the school dropout of Hispanic immigrants. These benefits in the school dropout are also demonstrated in Latino bilingual families. Another study (Romero and Roberts, 2003) has demonstrated that the monolingualism is associated with a major perceived stress in Mexican immigrant adolescents.

Cultural frame switching

The cultural frame switching is a psychological phenomenon of bicultural individuals that helps them to execute a rapid shift of values and attributions in the presence of culture-relevant stimuli. This trait facilitates the adaptation of immigrants to the host culture without losing its cultural identity (Benet-Martínez 2008, Ramírez-Esparza 2006)

Familism

The familism concept refers to “attitudes, behaviors, and family structure within an extended family system and is believed to be the most important factor influencing the lives of Latinos” (Cooley, 2001). The protective factor of familism in hispanic immigrants has been strongly reported in the literature; it has a negative association with the acculturative stress (Gil, 2000), it is a protective factor of child maltreatment in Latino families, and it lowers the adolescent aggression through the mediation of the parent-adolescent conflict (Smokowski, 2006). Besides, the preventive interventions that promote the familism have been efficacious in the prevention of externalizing behaviors, drug use and unsafe sexual behavior in Latino youth (Smokowski, 2009).

Ethnic identity

One of the main objectives of the adolescence is the identity development. In the case of the immigrant youth this task could be harder due to the presence of social stressors, such as negative racial stereotypes. Multiple studies have demonstrated a strong correlation between high ethnic identity and high self esteem in Latino adolescents (Umaña 2002, Phinney 2003). The integration of the ethnicity in a bicultural identity serves as a protective factor to externalizing and internalizing behaviors (Smokowski 2006).

Perceived discrimination

The perceived discrimination has been widely studied as a risk factor to Latino adolescents. It has been associated positively with depressive symptoms and poor self esteem (Smokowski 2006, Umaña 2007), violent behavior (Smokowski 2009) and substance abuse (Okamoto 2009). The negative effects of this risk factor are reduced in presence of a high self esteem and a strong ethnic identity (Umaña 2007).

Intergenerational conflict (Parent-adolescent conflict)

The process of immigration produces a change in the family system. In the first generation of immigrants, it is usual that the adolescents integrate to the host culture more quickly than the parents. This acculturative gap could precipitate or exaggerate the parent-adolescent conflict. Smokowski (2003, 2006, 2009) has demonstrated quantitatively and qualitatively that this conflict increase the likelihood to develop health risk behaviors in adolescents, such as youth violence. Interventions focused to decrease this conflict through promoting the familism and integrating the parents to the host culture has been successful to decrease these behaviors (Pantin 2009, Szapocznik 2000).

Parental academic involvement

The parent involvement in schools has been associated with a better school functioning and reduction of behavioral problems (Coatsworth 2009, López 2009, Smokowski 2009). The language and cultural differences are the main barriers to a successful parental participation in schools. Interventions that increase the participation are successful reducing unhealthy behaviors in adolescents (Coatsworth 2009)

Multiculturalism

The multiculturalism in school is defined subjectively as “student’s perceptions of whether cultural diversity is valued, utilized, and encouraged both at the organizational (school) level and in the classroom”...

Unnatural causes, el documental de los determinantes sociales de la salud

Revisando la página de Population Health Sciences de la Universidad de Wisconsin encontré el documental "UNNATURAL CAUSES. Is inequality making us sick?".

Solamente en el trailer habla Ichiro Kawachi (profesor de Epidemiología social de Harvard), Michael Marmot (Director de la Comisión de determinantes sociales de la OMS) y Nicholas Christakis (Autor de Connected y varios artículos que demuestran la importancia de las redes sociales en la salud).

Un documental que hay que ver de un grupo que crece, crece y crece.

Los pecados de los "experticidad" y una propuesta para su redención

Un médico chileno de los tierrafirmistas publicó en su blog una carta de David Sackett, padre de la medicina basada en la evidencia, sobre los pecados de los expertos.

Ya habíamos hablado de esta carta anteriormente y ahora la transcribimos en español.

Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención

Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solocitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.

Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro presitigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas "impopulares" ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.

Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.

Como me había pasdo anteriormente, la experiencia fué un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico etsba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)

Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fué la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: "Sackettisation," definido como "la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas".

De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.

¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la ciencia o en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos.

Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.

David L Sackett , director.

Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada

Extracto de Manifiesto - Nicanor Parra

Nosotros condenamos

-Y esto sí que lo digo con respeto-

La poesía medicina de pequeño dios

La poesía medicina de vaca sagrada

La poesía medicina de toro furioso.

Contra la poesía medicina de las nubes

Nosotros oponemos

La poesía medicina de la tierra firma

-Cabeza fría, corazón caliente

Somos tierrafirmistas decididos-

Contra la poesía medicina de café

La poesía medicina de la naturaleza

Contra la poesía medicina de salón

La poesía medicina de la plaza pública

La poesía medicina de protesta social.

Los poetas médicos bajaron del Olimpo.