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A ver como nos va en este proyecto...

Rediseñando la atención primaria

Serie de artículos y un (tremendo) video del New England Journal of Medicine sobre el rediseño de la atención primaria en Estados Unidos. ¿Yes we can?

Rediseñando la atención primaria

"It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent, but the one most responsive to change." Charles Darwin

El desafío de la gestión 2

Una crisis anunciada

La salud en Chile está en la UTI. Sorprende que muchos operadores políticos le carguen el enfermo al Consejo de Alta Dirección Pública. Éste desde hace 3 años que venía anticipando lo que hoy se vive. Y todos hicieron oídos sordos.

Por Mario Waissbluth

La verdad, me carga tener que escribir esta columna. En primer lugar, porque había acordado con el editor de esta revista concentrarme en el tema de la educación. En segundo lugar, porque es latero tomar la actitud de "yo te lo dije, yo te lo dije". Pero me veo obligado a escribirla, siendo miembro del Consejo de Alta Dirección (pero esto lo hago a título personal), para proteger a este sistema de los ataques arteros e injustos que está recibiendo de parte de algunos personeros y operadores políticos con ocasión de la crisis de la salud. Crisis sistémica y mayor. Para la UTI.

El colmo me llegó con un titular de prensa: "La Alta Dirección Pública ha fracasado en Salud", a raíz de una entrevista a Pablo Rodríguez, presidente del Colegio Médico (aunque si uno lee el texto, sus declaraciones son harto sensatas). Agregue otra ristra de pomposas declaraciones televisadas de algunos personajes que no hallan nada mejor que cargarle este enfermito al Sistema de Alta Dirección, solución políticamente fácil y expedita, que pone en riesgo lo que sigue siendo, a mi juicio, la reforma, tibia todavía pero reforma al fin y al cabo, más exitosa del Estado de las últimas décadas.

Los recuadros que acompañan esta columna demuestran que la chilladera reiterada del Consejo data desde 2005, e incluso antes, y dura hasta hoy: las ofertas de remuneraciones y condiciones de trabajo ofrecidas a los directivos de salud ponen en peligro las reformas del sector. Durante tres años, oídos sordos.

Como paliativo se promulgó -en abril de 2008 (¡al fin!)- la Ley N°20.261, un parche curita que buscaba mitigar los efectos del problema. Configura una excepción a la dedicación exclusiva -que constituye una de las condiciones de desempeño de los restantes altos directivos públicos- al facultar a quienes sirvan los cargos de director de hospital y de subdirector médico de hospital o de servicio de salud, para destinar un máximo de doce horas al desempeño de la actividad clínica y asistencial. Asimismo, permite retener la propiedad de sus empleos anteriores -sin derecho a remuneración- a funcionarios que sean nombrados a través del Sistema, con lo cual no pierden su planta en caso de perder el cargo directivo.

Hacienda introdujo además tibios aumentos al porcentaje de asignación de Alta Dirección Pública, que pasó en promedio de 47% a 67%, cuando en realidad podría llegar a 100% por la mera decisión de dicho ministerio.

Tras seis meses de la publicación de esta ley, procedimos a comparar la situación antes y después de su entrada en vigencia, ejercicio que mostró que el promedio de postulaciones se ha elevado de 15 a 19 (en concursos de otros sectores recibimos entre 100 y 300 postulantes); y que el porcentaje de concursos con nombramiento se ha incrementado del 20% al 38%. Sirvió poco el parche curita. No quiero ni decir lo que le cuesta al sistema rehacer estos concursos -2, 3, 4 ó 5 veces- ni las tardanzas que esto genera... para que después nos critiquen que tenemos un sistema lento... eso sin contar con que los hospitales están con subrogancias eternas.

Obviamente, el problema salarial NO es lo único. Los posibles buenos candidatos ven un sistema en crisis mayor, con escándalos públicos mensuales, cacerías de brujas en que el hilo se corta por lo más delgado, politizado hasta la médula, donde posiblemente serán recibidos por los gremios más conflictivos del país y/o los operadores como una amenaza más que como una ayuda. Agréguese la severa carencia de recursos, la falta de rendición de cuentas, y un ambiente generalizado de desorden, descontrol y ausencia de prácticas de gestión mínimas, que no requieren ni de leyes ni de reglamentos para implantarse.

Habría que ser un poco masoquista para postular en estas difíciles condiciones y, en una de ésas, toparse con guaguas cambiadas, instrumentos sin esterilizar, sida sin notificar, alimentos contaminados por la filtración de un baño que matan a cinco bebés, ratones, partos en el baño, tener las manos amarradas para actuar y pagar el pato a los pocos meses por la ausencia de apoyo real de las autoridades. Y luego, se confunde el síntoma con la enfermedad y se dice que el problema es la excesiva rotación de directivos. El problema real es la dificultad de encontrar buenos directivos, y las difíciles condiciones y escaso apoyo político que éstos después reciben.

Más encima, una alta funcionaria del ministerio atribuye en un caso el problema al error de que se haya nombrado en un cargo a un no-médico, siendo que a) los perfiles de los cargos son discutidos con cada ministerio, y b) que tal vez convendría que se diera un paseo por Suiza o Francia, donde los directivos no pueden ser médicos, o a las clínicas privadas chilenas, donde tampoco lo son. Hay países donde lo son, otros donde no lo son, pero en todos los casos tienen avanzada formación y experiencia en gestión como prerrequisito obligatorio. En EE.UU. son médicos, pero tienen sobre ellos un consejo directivo de administradores y financistas.

Ojalá se nombre a un ministro(a) con instrucciones para poner a la salud en la UTI, y con licencia 007 para matar. Y por favor no permitan que le sigan rayando la pintura al Sistema de Alta Dirección. Aquí faltó más y mejor Alta Dirección, no menos, como les encantaría a algunos. Por último, las crisis son oportunidades: no se requiere ley, y como paliativo de emergencia, se debería agrandar el parche curita para contener la hemorragia y subirle el % de Alta Dirección al sector salud completito a 100%, respingue quien respingue. Bien poca plata para tamaño desastre y para poder mandar directivos a trabajar a Vietnam. Llámenlo asignación de alto riesgo si quieren.

El desafío de la gestión

Desde hace bastante tiempo se ha hablado de la crisis hospitalaria. Faltan camas, especialistas e insumos. Los usuarios no están satisfechos, hay largas listas de espera, las consultas duran menos de 10 minutos y en buena parte de los casos los problemas no se solucionan. Se requiere aumentar la resolutividad de la atención primaria, pero hay escasos incentivos. Y quizás lo más problemático, los trabajadores de la salud, quienes otorgan los servicios, están descontentos.

No hay duda que el desafío más importante a futuro es el de la gestión, y somos nosotros los médicos y profesionales de la salud del futuro quienes debemos ocuparnos.

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Cámara aprobó informe que consigna crisis hospitalaria

Orbe

Por 70 votos a favor y 1 abstención, la Cámara de Diputados aprobó el informe de la Comisión de Salud, que investigó la crisis en el sistema de salud chileno.

La instancia parlamentaria tuvo como objetivo reunir todos los antecedentes necesarios para establecer las verdaderas causas que han originado la crisis hospitalaria y proponer las soluciones para superarla.

La Comisión de Salud, que preside el diputado Juan Lobos (UDI), destinó 33 sesiones a esta investigación, donde recibió a las autoridades del Ministerio de Salud, de los gremios, intendentes de distintas regiones del país y directores de hospitales y servicios de salud.

En sus conclusiones, el grupo parlamentario señala que existe una situación preocupante y crítica en algunas áreas y recintos hospitalarios que, a través de esfuerzos financieros, de gestión y legislativos, es perfectamente subsanable en el mediano plazo.

De acuerdo al informe, la condición prioritaria en que se encuentra el sector, los actuales niveles de resolutividad en la atención primaria, la precariedad del plan de promoción de conductas saludables y de autocuidado a nivel nacional, el déficit de camas críticas y de hospitalización prolongada, la falta de especialistas en el sistema público y su inequitativa distribución a nivel nacional; las voluminosas listas de espera en patologías no comprendidas en el AUGE y los plazos vencidos en aquellas consideradas en él, así como la deteriorada infraestructura de algunos hospitales, sugieren cambios urgentes en materia sanitaria.

La Comisión también solicitó al Ministerio de Salud ser especialmente cauto en la incorporación de nuevas patologías mientras persistan deficiencias en el otorgamiento de las enfermedades incorporadas hasta ahora.

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Expansiva

Mitos que entraban el debate en torno a la gestión del sector salud (podcast)

Midiendo la eficiencia de los hospitales públicos (pdf)