martes, 27 de julio de 2010

Prevención de la enfermedad renal crónica


Este año incorporaron en el GES la flamante guía de prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, como toda intervención médica orientada a prevenir tiene cierta arrogancia (agresivamente asertiva, presuntuosa y soberbia).

Si bien creo que ha logrado algo importante, visibilizar el riñón y poner de cabeza a los médicos generales a buscar la enfermedad renal crónica, hay aspectos de la guía que me resultan confusos y creo que falta aclarar.

Lo primero es la historia natural de la enfermedad, sobretodo en etapas precoces. Si consideramos la información obtenida en la Encuesta Nacional de Salud del 2003 un 5,7% de la población está en etapa 3 de la enfermedad renal crónica (VFG 30-59), le sigue la etapa 4 (VFG 15-29) donde se observa una drástica caída de la prevalencia a un 0,2%. Con sólo estos datos podemos intuir que el riesgo de progresión de la ERC es bajo, de hecho un reciente meta-análisis lo confirma concluyendo que sólo un 4% de los pacientes presentará Insuficiencia renal crónica terminal en 10 años y menos del 20% progresará los siguientes 5 años. En el mismo estudio afirman algo que todos sabemos, el mayor riesgo que tienen los pacientes con ERC etapa 3 es sufrir enfermedadades cardiovasculares e incluso morir a causa de ellas.

¿Nefroprevenimos o Cardioprevenimos?

Definitivamente ambos, de hecho la guía está orientada casi exclusivamente a esto. Los principales factores de progresión, morbilidad y mortalidad son extremadamente similares en los dos casos (DM2, HTA y Dislipidemia). Una estrategia de prevención secundaria de enfermedad renal crónica hace más sentido en Atención Primaria cuando se incorpora a los programas de salud cardiovascular. En el libro Atención Primaria de Martín Zurro se recomienda que "antes de elaborar una guía de práctica clínica (GPC) debe plantearse la posibilidad de adaptar una ya elaborada". ¿Por qué no "nefroprevenir" a través de las guías de DM2 e HTA? Lamentablemente las GPC se elaboran desde la fragmentación propia de las especialidades y en el camino a su aplicación aumenta la burocracia y disminuye la integralidad de la atención. No quiero resultar excesivamente crítico, detrás de esta guía existe muy buena voluntad de ciertos especialistas, pero creo faltó la integración de otros profesionales, sobretodo médicos de atención primaria en su elaboración (¡Es a ellos a quienes está orientada la guía!).

Prevención, la perspectiva Roseana

Tal como dice Rose en el artículo "Individuos enfermos y poblaciones enfermas" una estrategia de prevención orientada a los individuos de alto riesgo tiene ventajas y desventajas, su mayor desventaja es que resulta paliativa y provisoria, no radical. Si buscamos río arriba y nos orientamos a "las causas de las causas" probablemente nos demos cuenta que los factores más determinantes de la Enfermedad Renal sean los mismos que explican las escandalosas diferencias en la prevalencia de enfermedades crónicas según nivel socioeconómico en Chile.

¿Hay una guía de práctica clínica contra la desigualdad?

Prevalencia de Clearence de creatinina menor a 30 ml/min>