COMPARTIENDO IDEAS

Reensamblar lo social

2011-09-17T07:14:00.000-07:00

¿Qué es una "desigualdad en salud"? ¿Cuáles son los procesos que hay detrás para que esta se produzca? ¿Será posible abrir la caja negra?

Existe, sin embargo, una razón aún más importante para rechazar categóricamente el rol asignado a los objetos en la sociología de lo social: vacía las referencias a las relaciones de poder y a las desigualdades sociales de todo significado real. Al dejar de lado los medios prácticos, es decir los mediadores a través de los cuales se produce la inercia, la durabilidad, la asimetría, la extensión, la dominación, y al fusionar todos esos medios diferentes con el poder impotente de la inercia social, los sociólogos son los que ocultan las verdaderas causas de las desigualdades sociales, cuando no son cuidadosos en su uso de las explicaciones sociales. Si hay un punto en el que confundir causa y efecto tiene consecuencias fundamentales es en este punto crítico donde es necesario explicar el efecto vertiginoso de la dominación. Por supuesto, apelar a la "dominación social" podría ser útil como modo de salir del paso, pero es demasiado tentador usar el poder en vez de explicarlo, y ese es exactamente el problema con la mayoría de las "explicaciones sociales": en su búsqueda de explicaciones poderosas, ¿Acaso no es su ambición de poder lo que advierte? Si, como dice el dicho, el poder absoluto corrompe por completo, entonces el uso gratuito del concepto de poder por parte de tantos teóricos críticos los ha corrompido absolutamente, o al menos ha vuelto redundante su disciplina e impotente su política. Al igual que el "poder dormitivo del opio" ridiculizado por Molière, el poder no sólo adormece a los analistas, lo que no sería tan grave, sino que también trata de anestesiar a los actores, y eso es un crimen político. Esta ciencia racionalista, modernista, positivista, alimenta en su viente el fantasma más arcaico y mágico: una sociedad autogenerada y autoexplicativa. La sociología, y especialmente la sociología crítica, demasiado a menudo ha sustituido la madeja estudiada y modificable de los medios para alcanzar poderes con un mundo de poder por sí mismo invisible, inamovible y homogéneo. En la sociología las explicaciones poderosas deben ser contra-controladas y contra-balanceadas.

Por lo tanto, la acusación de olvidar las "relaciones de poder" y las "desigualdades sociales" debería dirigirse contra los sociólogos de lo social. Si los sociólogos de las asociaciones esperan hacerse herederos de esta intuición antigua, venerable y plenamente justificada de las ciencias sociales (a saber, el poder está distribuido de manera desigual), también deben explicar cómo fue posible que la dominación lograra semejante nivel de eficacia y a través de qué medios impensados.

Reensamblar lo social. Una introducción a la teoría de actor-red.
Bruno Latour (2005)

Subalternidad y clínica

2011-09-11T21:13:00.000-07:00

Subalternidad y clínica

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Nunca fuimos modernos

2011-09-11T21:10:00.000-07:00

Dame un delantal blanco y moveré el mundo

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Las ciencias sociales en salud importan

2011-09-03T10:43:00.000-07:00

Building the field of health policy and system research: social science matters

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Pensamiento crítico como disolución de la doxa

2011-08-28T12:35:00.000-07:00

Pregunta: ¿Qué es para usted el pensamiento crítico?

Loïc Wacquant: Se pueden atribuir dos acepciones al término "crítica". En primer lugar, una acepción que podría denominarse "kantiana", que designa, en la línea del pensamiento del filósofo Königsberg, el examen evaluativo de las categorías y formas de conocimiento con el fin de determinar su validez y su valor cognitivos; en segundo lugar, una acepción marxiana, que se dirige con las armas de la razón hacia la realidad sociohistórica para sacar a la luz las formas ocultas de dominación y explotación existentes, con el fin de hacer aparecer, en negativo, las alternativas que esas formas obstruyen y excluyen (Max Horkheimer definía como "teoría crítica" aquella teoría que es a la vez explicativa, normativa, práctica y reflexiva). A mi juicio el pensamiento crítico más fructífero es el que se sitúa en la confluencia de estas dos tradiciones y que, por tanto, une la crítica epistemológica y la crítica social, y cuestiona de forma constante, activa y radical las formas establecidas de pensamiento y las formas establecidas de vida colectiva, el "sentido común" o la doxa (incluida la doxa de la tradición crítica) y las relaciones sociales y políticas tal como se establecen en un determinado momento en una sociedad dada.

Puede y debe existir una sinergia entre estas dos formas críticas, de tal modo que el cuestionamiento de la crítica intelectual, la historia de los conceptos, el examen lógico de los términos, las tesis y las problemáticas, la genealogía social de los discursos, la arqueología de los presupuestos culturales (todo aquello que el primer Foucault denominada "episteme") nutran y acrecienten la fuerza de la crítica institucional. El conocimiento de los determinantes sociales del pensamiento es indispensable para liberarlo, en la medida de lo posible, de los determinismos que pesan sobre él (al igual que sobre cualquier otra práctica social) y, por tanto, para hacerlo capaz de proyectarnos mentalmente más allá del mundo tal como nos ha sido dado, para poder inventar otro futuros distintos de que está inscripto en el orden de cosas dado. Para decirlo brevemente, el pensamiento crítico es aquel que nos proporciona, a la vez, medios para pensar el mundo tal como es, y tal como podría ser.

Pensamiento crítico como disolución de la doxa
Loïc Wacquant, 2010

La puerta giratoria

2011-08-27T15:10:00.000-07:00

Joven es condenado a 5 años de cárcel por robar un taladro en Coronel - Vía @biobio

"Oponerse a la penalización de la precariedad requiere efectuar una triple batalla. Primero, en el nivel de las palabras y los discursos, es necesario someter la importación de seudoteorías elaboradas por comités de expertos en políticas públicas estadounidenses a un control aduanero que posea la forma de una crítica lógica y empírica rigurosa, y frenar los desplazamientos semánticos que llevan, por un lado, a comprimir el espacio del debate (al limitar, por ejemplo, la noción de inseguridad a la inseguridad física, con lo que se excluye la inseguridad social y económica) y, por otro, a hacer común el tratamiento policial y judicial de las tensiones relacionadas con el aumento de las desigualdades sociales (gracias al empleo de nociones confusas e incoherentes como la de violencia urbana). En el campo de las políticas, y después en el de las prácticas judiciales, es necesario oponerse a la multiplicación de los dispositivos que tienden a "ampliar" la red penal y proponer, cada vez que sea posible, una alternativa social, sanitaria o educativa que muestre cómo estas últimas tratan el problema desde su raíz, cuando la vigilancia policial y el encarcelamiento a menudo no hacen más que agravar y acrecentar los problemas que se supone van a resolver. Se sabe que el encarcelamiento, además de afectar sobre todo a las capas sociales más desprovistas (desempleados, indigentes, extranjeros), es de por sí una formidable maquinaria para pauperizar. Es útil, de paso, no olvidar las condiciones los efectos deletéreos de la detención hoy en día, no sólo en los reos, sino también en sus familias y barrios".

La penalización de la pobreza y el surgimiento del neoliberalismo.

Loïc Wacquant (2010).

Desigualdades sociales (en salud)

2011-08-19T18:11:00.000-07:00

Desigualdades sociales en salud

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Repensar la justicia social - Francois Dubet

2011-08-16T16:30:00.000-07:00

"En contra de una creencia que hoy parece bien ingenua, no basta con disminuir los obstáculos económicos de la escolaridad para atenuar los efectos de las desigualdades sociales sobre los rendimientos y carreras escolares de los alumnos. La cultura, las ambiciones, las competencias de las familias crean tantas desigualdades ante la escuela como los ingresos"

Repensar la justicia social. Contra el mito de la igualdad de oportunidades. (Dubet, F., 2010)

Entrevista al autor en Sociología Contemporánea.

Violeta se fue a los cielos

2011-08-08T19:21:00.000-07:00

&amp;amp;amp;amp;lt;br&amp;amp;amp;amp;gt;&amp;amp;amp;amp;lt;br&amp;amp;amp;amp;gt;&amp;amp;amp;amp;lt;br&amp;amp;amp;amp;gt;

Defina a Violeta Parra
- Cantora clandestina
no la dejan cantar en su propio país
- Por algo será...
- Porque suele decir algunas verdades

Nicanor Parra

Un saludo a mi familia y a todos los que me conocen xD

2011-08-07T13:57:00.000-07:00

Aparecí en Canal13 con nombre cambiado (Marcelo Cabrera)

En TVN red Bío Bío

Y en el glorioso periódico Las Ultimas noticias

La idea de la justicia - Amartya Sen

2011-08-02T18:46:00.000-07:00

"Hay muchos ejemplos de una tal concentración en las instituciones, con una poderosa defensa de las visiones institucionales alternativas de una sociedad justa, que van desde la panacea de los mercados libres milagrosos al paraíso de los medios de producción socializados y a la planificación central mágica. Pero abundan las pruebas de que ninguna de estas grandes fórmulas institucionales produce lo que sus visionarios abogados esperan, y que su éxito real en la generación de buenas realizaciones sociales depende por entero de varias circunstancias sociales, económicas, políticas y culturales. El fundamentalismo institucional no sólo trata con desdén la complejidad de las sociedades. Con frecuencia, la autosatisfacción que suele acompañar a la supuesta sabiduría institucional evita incluso el examen crítico de las consecuencias reales de las instituciones recomendadas" (p. 113)

"He sostenido que hay un sólido argumento en favor de reemplazar el institucionalismo trascendental - que subyace la mayor parte de los enfoques dominantes sobre la justicia en la filosofía política contemporánea, incluida la teoría de la justicia como equidad de John Rawls - para centrarse más bien, en primer lugar, en las evaluaciones de las realizaciones sociales, es decir, en lo que realmente sucede (en lugar de quedarse tan sólo en la evaluación de las instituciones y los acuerdos); y en segundo lugar, en las cuestiones comparativas relacionadas con el fomento de la justicia (en lugar de tratar de identificar esquemas perfectamente justos)." (p. 443)

Crisis alimentaria en el cuerno de África

2011-07-29T14:17:00.000-07:00

Unicef Chile recauda fondos para ayudar a niños que sufren de hambruna en el Cuerno de África. @radiobiobio.

Famine, affluence and morality. Peter Singer, 1972

Juan Samaja, epistemólogo de la salud

2011-07-22T16:06:00.000-07:00

"Lo que es normal o anormal, no se deriva de un simple registro pasivo de lo que "normal o anormal" en los hechos mismos, según una perspectiva física, química y/o biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y de intervención práctica, derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social actual al que pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como "el fundamento originario" desde el cual da sentido a su experiencia."

EPISTEMOLOGÍA DE LA. SALUD. Reproducción Social, Subjetividad y Transdisciplina.

Autor: Juan Samaja

Los universos simbólicos de la prescripción

2011-07-15T17:57:00.000-07:00

"Prescribir una actividad es prescribir un mundo: eludir una prescripción puede implicar eludir una identidad" (Goffman, E., 1961, p. 190)

Ensayo métodos y técnicas de la investigación social

2011-07-08T23:39:00.000-07:00

Ensayo métodos y técnicas de la investigación social - Jorge Pacheco Marcelo Moraga

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Para no olvidar...

2011-07-02T17:20:00.003-07:00

Evaluación rápida de salud a tres semanas del terremoto del 27

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Matriz de datos: un instrumento para cartografiar la realidad

2011-06-25T19:16:00.000-07:00

La relación Unidad de Análisis-Unidad de Observación- Unidad de Información: Una ampliación de la noción de la Matriz de Datos propuesta por Samaja

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La actitud científica como estilo de vida

2011-06-25T16:44:00.000-07:00

"La adopción universal de una actitud científica puede hacernos más sabios: nos haría más cautos, sin duda, en la recepción de información, en la admisión de creencias y en la formulación de previsiones; nos haría más exigentes en la contrastación de nuestras opiniones, y más tolerantes con las de otros; nos haría más dispuestos a inquirir libremente acerca de nuevas posibilidad, y a eliminar mitos consagrados que sólo son mitos; robustecería nuestra confianza en la experiencia, guiada por la razón, y nuestra confianza en la razón contrastada por la experiencia; nos estimularía a planear y controlar mejor la acción, a seleccionar nuestros fines y a buscar normas de conductas coherentes con esos fines y con el conocimiento disponible en vez de dominadas por el hábito y por la autoridad; daría más vida al amor de la verdad, a la disposición por reconocer el propio error, a buscar la perfección y a comprender la imperfección inevitable; nos daría una visión del mundo eternamente joven, basada en teorías contrastadas, en vez de estarlo en la tradición, que rehúye tenazmente todo contraste con los hechos; y nos animaría a sostener una visión realista de la vida humana, una visión equilibrada, ni optimista ni pesimista."

Mario Bunge

En busca de la acción social en ciencias de la salud

2011-06-16T10:53:00.001-07:00

Creo que no nos quedamos ciegos, creo es estamos ciegos.

Ciegos que ven, ciegos que, viendo, no ven.

José Saramago

La observación es un paso esencial en todos los diseños de investigación. Lo que diferencia los diseños de observación de los otros tipos de investigación es que su objetivo es evidenciar “el hacer, por sobre el decir” (Vieytes, 2004). Este tipo de diseño tiene la ventaja por sobre los otros de dar cuenta de realidades difícilmente enunciables por los sujetos investigados, incorporar el lenguaje analógico en la investigación e integrar el mundo de los objetos a la investigación social.

Este tipo de diseño resulta esencial para resolver problemas de investigación relacionados con conductas que pueden ser juzgadas como incorrectas por las personas estudiadas. Un problema frecuentemente investigado en ciencias de la salud es la no adherencia a los regimenes terapéuticos. Se sabe que los pacientes, dependiendo de la enfermedad, adhieren entre un 40 a un 60% a las terapias medicamentosas. Muchas veces esta conducta es ocultada por los pacientes en la consulta por el temor a ser cuestionados o criticados por los profesionales de la salud. La elaboración de un diseño de observación para investigar esta conducta permitiría por un lado determinar la frecuencia real del fenómeno y por otro lado contextualizar utilización de medicamentos en el marco de la vida cotidiana de los pacientes.

Otro problema de investigación que puede ser potencialmente abordado por este tipo de diseños es la implementación de mejoras en los servicios sanitarios. La investigación biomédica constantemente aporta nuevos conocimientos que no siempre se traducen en cambios en la práctica diaria, es frecuente la elaboración de protocolos o guías de práctica clínica que no logran una implementación satisfactoria. La utilización de este tipo de diseños podría ayudar a contextualizar la implementación de las innovaciones y revelar cuales son los principales problemas y limitaciones en su aplicación.

Otro aspecto interesante de los estudios observacionales es que permiten abrir la investigación de “lo social” a los objetos físicos, similar a lo planteado por Bruno Latour en la teoría del actor-red (Latour, 2005). Los objetos, según Latour, además de ser rastros físicos de la actividad humana también tienen capacidad de agencia al actuar como mediadores no-humanos. La etnografía representa una muy buena técnica para incorporar los objetos a la investigación y observar su influencia en la vida cotidiana.

Asimismo creo que los diseños de observación permiten utilizar en la investigación social aspectos biomédicos y clínicos. Según la teoría eco-social el ambiente social y material es “incorporado” (embodiment) en nuestra biología de manera acumulativa a través de nuestra vida (Krieger, 2002), una observación sistemática de estas huellas biológicas permitiría “leer” la influencia de factores sociales en el cuerpo humano.

Bibliografía:

Vieytes, Rut (2004). Metodología de la investigación en organizaciones, mercado y sociedad: epistemología y técnicas. Buenos Aires, Editorial de las ciencias.
Latour, Bruno (2005). Re-ensamblar lo social. Una introducción a la Teoría del Actor-Red. Buenos Aires, Editorial Manantial.
Krieger, Nancy (2002). Glosario de epidemiología social. Rev Panam Salud Pública vol. 11 n°5, mayo/junio 2002.

En búsqueda del sentido: la experiencia de enfermar

2011-06-16T10:50:00.000-07:00

En la antropología médica anglosajona se hace una diferencia entre disease e illness. La primera palabra hace relación a las enfermedades tal como se enuncian desde el discurso biomédico, es decir, como entidades clínicas y fisiológicas a las que los profesionales sanitarios se aproximan desde una perspectiva objetiva y empirica. La segunda palabra se refiere al padecimiento o la experiencia subjetiva de enfermar en el contexto amplio de la existencia. La subjetividad de los pacientes rara vez es integrada en el discurso biomédico ya que sus perspectivas desafían las categorías previamente establecidas.

En la sociología médica sucedió algo similar. En 1951 Talcott Parsons desde una perspectiva funcionalista plantea el rol del enfermo entendiéndolo como una serie de condiciones y privilegios tales como: 1) reconocer que es malo estar enfermo y buscar ayuda competente, 2) seguir el tratamiento prescrito y 3) excusarse de sus actividades habituales. Esta aproximación que sirvió para abrir el camino en la investigación sociológica en la atención sanitaria posteriormente fue criticada debido a su excesivo paternalismo y a la ausencia de la perspectiva del paciente.

Distintos grupos de investigadores motivados por superar el “objetivismo” y rescatar los “universos vivenciales” de los pacientes comienzan a utilizar metodologías cualitativas en el campo de la salud. En este grupo destaca Glasser y Strauss quienes idean la teoría anclada (Grounded Theory) como una forma de hacer emerger el sentido de lo dicho por parte de los actores sin recurrir a categorías exteriores o previas a la observación (Vieytes, 2004).

La mayor parte de la investigación cualitativa en el ámbito de la salud se ha realizado utilizando la teoría anclada en pacientes con enfermedades crónicas. En estos estudios se ha demostrado que la experiencia de enfermedad dista de ser lineal y única, algunas personas pueden percibir la enfermedad crónica como: a) una disrupción que interrumpe el flujo normal de la vida, b) una intrusión que requiere atención significativa y c) una inmersión que consume la mayor parte del día. (Charmaz, 1997). Otras investigaciones han explorado como con el paso del tiempo las personas aprenden a convivir con las enfermedades crónicas y sus requerimientos, lamentablemente pocas veces este aprendizaje se incorpora en el diálogo terapéutico. Un concepto interesante aportado desde la investigación cualitativa corresponde a la no adherencia estratégica, éste se refiere a los episodios en que los pacientes de modo consciente no siguen las prescripciones tal como son entregadas por los prestadores, sino que las adaptan con el fin de perturbar de la menor manera su vida social y bienestar. Curiosamente, la evidencia sugiere que son estos mismos pacientes los que logran un mejor control de sus enfermedades (Campbell, 2006).

Tanto a nivel teórico como práctico se requiere incorporar las perspectivas de las personas en las ciencias de la salud. Las enfermedades, más que entidades biológicas, son experiencias vitales que transcurren en la cotidianeidad de los sujetos y son ellos quienes las interpretan y les dan sentido. En la medida que que se integren estos conocimientos es probable que las prestaciones sanitarias sean más pertinentes y más útiles.

Bibliografía:

Campbell, R. et al (2003). Evaluating meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes and diabetes care. Social science and medicine. Vol 56, issue 4, páginas 671-684
Charmaz, C. (1997). Good Days, Bad Days. The Self in Chronic Illness and Tim. New Brunswick, Rutgers University Press.
Rier D (2010). Chapter 10: The patient's experience of illness. Bird C et al Handbook of medical sociology. Sixth edition. Nashville, Tenesse. Vandervilt University Press.
Vieytes, Rut (2004). Metodología de la investigación en organizaciones, mercado y sociedad: epistemología y técnicas. Buenos Aires, Editorial de las ciencias.

Estadísticas e ideologías

2011-05-31T20:41:00.001-07:00

Tal como describe Piovani (2005) la estadística y, por consiguiente la epidemiología, tiene sus inicios en el siglo XVII. Resulta interesante que el nacimiento de esta disciplina haya coincidido con el ascenso del idea de la modernidad y la creación del estado-nación. Sus inicios se atribuyen a la Political Arithmetic de William Petty quien entusiasmado por el éxito logrado por la aplicación del método científico en las ciencias naturales buscó aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar.

En 1749 Gottfried Achenwall, profesor alemán, utiliza por primera vez la palabra “estadística” para referirse al estudio sistemático y comparado de los estados. Su principal motivación era describir las fuerzas de los estados entendiendo esto como los recursos naturales, económicos, militares y humanos. Posteriormente, luego de la revolución francesa, hace aparición Quetelet con la “física social” y el “hombre promedio”. En el campo de la salud aparece la “física médica e higiene”, precursora de la salud pública y entendida como “el conocimiento del hombre como individuo (higiene privada) y el hombre como miembro de la sociedad (higiene pública)”.

Durante el siglo XVII y XVIII convergieron una serie de hechos que permitieron el desarrollo del conocimiento estadístico-epidemiológico. La rápida industrialización y urbanización desencadenó la marginación de un gran grupo de la población produciendo nuevas formas de vivir y morir, las clasificaciones taxonómicas se comenzaron a utilizar en las enfermedades permitiendo enunciarlas y contabilizarlas (Foucault, 1963), y las elites científicas motivadas por el racionalismo moderno crearon sociedades y revistas para compartir de manera formal e informal sus investigaciones.

Según datos de la época, en Londres, más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46 años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Graunt, 1662). Según la naciente disciplina de la patología geográfica y social, la mayoría de los casos de enfermedad y muerte se producían entre los obreros. La principal variación en la mortalidad la producían las fiebres de “constitución epidémica” que mataban a grandes grupos de la población en poco tiempo. Las enfermedades crónicas por el contrario tendían a ser estables.

Las elites científicas rápidamente comienzan a elaborar teorías que permitan interpretar la distribución de las enfermedades. Esta propuestas están marcadas por el clima social y político de la época. Entre las principales corrientes se encontraban los “contagionistas” quienes proponían que las enfermedades se producían por el contagio de venenos invisibles entre las personas y proponían para su manejo la segregación de barrios con cordones sanitarios y el establecimiento de cuarentenas. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían que las enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros y atribuían como causa la putrefacción y suciedad, su propuesta para manejo era la elaboración de sistemas de drenaje, relocalizar los obreros en otras zonas geográficas y el mejoramiento de los estándares de higiene. Grupos más radicales de la época hablaron del “asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales, económicas y ambientales de la clase obrera (Engels, 1845), su principal propuesta era la “democracia total e ilimitada” (Virchow, 1848). Influidos por el darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización otros investigadores propusieron que la principal causa de enfermedad era la constitución racial y apoyaron los proyectos eugenésicos (Bluemenbach, 1865).

En la medida que el conocimiento epidemiológico y bioestadístico fue evolucionando muchas de estas teorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen permitió la emergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre contagionistas y miasmaticos, la epidemiología social confirmó la importancia de las condiciones socioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimo la etnicidad como causal de enfermedad.

Buena parte del conocimiento acumulado entre el siglo XVI y XIX sobre estadística médica estaba basado en el prejuicio y las ideologías de la época, no es de extrañar la respuesta de William Farr, en nombre de la Statistical Society, a Florence Nightingale “no queremos impresiones, sólo hechos”. Éstos tenían que ser cuantitativos ya que sólo así tendrían el estatuto de verdad. Esta perspectiva persiste hasta el día de hoy en la disciplina.

La historia ha demostrado que la generalización estadística requiere de una importante “vigilancia epistemológica”. Muchas veces contar con “datos duros” otorga una falsa sensación de certeza lo cual lleva a asumir prematuramente este tipo de información como verdad. La estadística, por muy compleja que sea, es una construcción social y para lograr el estatus de conocimiento científico requiere ser evaluada rigurosamente desde el punto de vista teórico, metodológico, técnico y empírico.

Examined life: los filósofos se toman la calle

2011-05-19T10:58:00.000-07:00

Los jóvenes salieron a la calle y súbitamente todos los partidos envejecieron... - El roto

2011-05-18T14:40:00.000-07:00

Validez en ciencias de la salud: perspectivas críticas

2011-05-13T12:20:00.000-07:00

Durante el desarrollo de la epidemiología se ha puesto énfasis en los diseños de investigación, esto debido a los múltiples casos de explicaciones erróneas secundarias a diseños poco válidos. Un ejemplo clásico de esto fue el estudio de cohortes Woman Health Initiative (WHI) donde se realizó seguimiento a un grupo de enfermeras tratadas y no tratadas con terapia de reemplazo hormonal (TRH) demostrando efectividad para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente en ensayos clínicos randomizados (ECR), doble ciego y controlado por placebo, se demostró que la TRH no sólo no era efectiva, sino que parecía aumentar el riesgo. Es por esto que grupos interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) han propuesto criterios rigurosos para evaluar la validez de las investigaciones biomédicas. Lamentablemente esto ha llevado a una jerarquización de los diseños de investigación donde se termina privilegiando la “validez interna” de los ECR en desmedro de su “validez externa”.

Asimismo se puede observar que la evaluación crítica de la investigación social aplicada al ámbito de la salud no ha evolucionado al mismo paso que la valoración crítica de la investigación biomédica. A modo de ejemplo en el principal manual de MBE (Guyatt G, Drummod R, Meade M y Cook D, 2002) existen sólo 20 páginas de 800 dedicadas a la investigación cualitativa. Los principales criterios utilizados en este manual son la relevancia y la validez entendida como credibilidad, si bien se reconoce la importancia de las teorías y metodologías se hace escaso énfasis en su utilidad. La integración metodológica en este libro es prácticamente inexistente llegando a plantearse incluso la inconmensurabilidad entre los paradigmas cuantitativos y cualitativos.

La evaluación de la validez de los constructos en salud tampoco ha sido fácil. Una de las principales limitantes ha sido la polisemia del concepto de salud. Dependiendo del lugar donde se posicione el investigador la salud se ha definido como equilibrio biológico, anormalidad estadística, funcionalidad social o bienestar.

Si seguimos la lógica de Becker resulta frecuente observar un cierto operacionalismo en la investigación biomédica, existe la tendencia a evaluar variables intermedias como presión arterial y colesterol sanguíneo como si estuvieran perfectamente relacionadas con el fenómeno de salud olvidando que éste es un concepto amplio relacionado más con el bienestar que con la simple biología. Asimismo es común ver que la especialización médica actual limita de manera prematura las muestras a estudiar, si sólo observamos un cierto tipo de casos es posible que perdamos de vista la totalidad del fenómeno.

Otro problema frecuente es que muchas veces los conceptos terminan definiendo a los casos, la categorización prematura a modo de diagnósticos médicos (“el de la neumonía”) excluye ciertos aspectos importantes para los pacientes como son los problemas psicosociales relacionados con la salud, los cuales muy a menudo “vuelven a molestarnos” tanto en el manejo terapéutico como en la investigación. La propuesta de Becker de dejar que el caso defina el concepto probablemente ayude a superar esta dificultad ampliando la visión del fenómeno.

Otra propuesta interesante es la de entender los conceptos como relacionales. Por ejemplo, la hipertensión arterial en la actual cultura prevencionista sanitaria ha dejado de ser una desviación estadística asociada a un mayor riesgo en salud y se ha transformado en una verdad etiqueta cargada de un discurso moralizador. Las relaciones y el contexto detrás de este proceso resultan esenciales para un análisis profundo de la situación.

La validez tanto de los diseños como de los constructos es importantísima para una producción de conocimiento de calidad. La complejidad del fenómeno salud-enfermedad impone desafíos en todo el proceso de investigación, sobretodo cuando éste se plantea desde perspectivas más integradoras.

Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control en CESFAM San Vicente 2010

2011-05-13T12:17:00.001-07:00

Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control CESFAM San Vicente 2010

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Rescatando la historia de Medicina UdeC - Rafael Darricarrere

2011-05-07T15:30:00.000-07:00

Sumándose al ideario reformador de la medicina tradicional, el Director de la Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción, resaltaba la responsabilidad histórica del médico en tanto agente de transformación social y de desarrollo nacional.

Esto, por cuanto la salud constituía un preciado recurso, un bien más de la vida del individuo y de la sociedad, cuyo destino se jugaba en el mejoramiento conjunto de sus condiciones de vida. "La salud es un problema social - dice Rafael Darricarre - más que un problema netamente médico y representa sólo uno de los aspectos del bienestar de los pueblos. Por esto, el objetivo fundamental de la medicina es contribuir a que el hombre y la sociedad a la cual pertenece, alcancen un grado pleno de salud; para este fin, sus actividades deben realizarse en armonía con los otros factores que intervienen en el desarrollo y progreso de los pueblos". Abogaba, pues, por una enseñanza médica que saliera a tomar aire fuera de los laboratorios y los hospitales: que recorriese las calles y formase parte de los equipos que actuaban y tomaban decisiones de "políticas" sociales, económicas y culturales a todo nivel.

En concreto, la Universidad de Concepción privilegiaría la formación ampliada de "médicos generales", con un vasto conocimiento científico-humanista de los problemas sociales en donde el individuo se insertase y capacitase para atender la mayor parte de los requerimientos de salud de las poblaciones urbanas y rurales del país. "Sin sentir la miseria, la ignorancia, el estado de abandono y la crisis total de un pueblo, no se puede trabajar por resolverlos, ni desde la universidad, ni desde ninguna otra parte". Confería gran importancia a la difusión universitaria, en tanto proyección de la universidad en el medio social y propiciaba acciones concretas en este sentido, semejantes al "Centro Tucapel", una organización de extensión de la escuela de medicina, que realizaba un programa docente-asistencial con participación de dirigentes de la comunidad. Llamaba a la urgente concreción de medidas que llevasen a la práctica los nuevos conceptos transformadores de la medicina, irradiando esta acción hacia los organismos gremiales y profesionales, determinando "si se requieren otros organismos más ágiles y más efectivos y formarlos"

"En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia (...)"

Historia social de la salud pública, Chile 1880/1973

María Angélica Illanes

Biografía de Rafael Darricarrere

http://www.cazadoresdemicrobios.com.ve/capitulos/rafael_darricarrere.html

Ensayo 6 - El investigador como constructor

2011-05-01T19:51:00.000-07:00

La salud y la enfermedad en todas las culturas se han considerado problemas sociales, a través de la historia de la humanidad se han desarrollado distintas formas de entender estos fenómenos y abordarlos. Así como en la antigüedad se entendía la enfermedad desde una perspectiva mágico-religiosa y se encargaba a los chamanes el cuidado, en la modernidad se entiende la enfermedad como un desequilibrio biopsicosocial y se atribuye el cuidado a las familias y al sistema sanitario.

La salud y la enfermedad además de ser problemas sociales también cumplen las condiciones de un problema científico: consisten en preguntas sobre un sistema de relaciones (salud-enfermedad-cuidado), tienen referentes en múltiples campos de conocimiento (biología, psicología, antropología, sociología, etc) e interpelan una realidad empírica (la experiencia de padecimiento y el vínculo terapéutico). No es de extrañar entonces que exista un importante desarrollo en el conocimiento científico sobre estos temas. Lamentablemente, muchas veces estas experiencias han sido codificadas de manera distinta según la perspectiva científica. Por ejemplo, donde la fenomenología ve padecimientos (illness) la ciencia biomédica ve enfermedades (diseases). Esta multiplicidad de codificaciones nos dará nuestra primera tarea como investigadores, tendremos el deber de que deconstruir y contextualizar nuestro problema. Entenderemos esto como el proceso de “revolver cajas cerradas de teorías y experiencias, hilvanar algunos de sus contenido, recurrir a ideas y datos diferentes de los del pensar cotidiano y circunscripto; y sobre todo, no obturar las preguntas” (Vieytes).

Una vez de deconstruido el problema tenemos la tarea de rearmarlo desde una perspectiva propia que nos permita formular preguntas de investigación. Durante esta etapa delimitamos el problema y procedemos a elaborar un proyecto de investigación donde definiremos qué queremos saber y cómo lo queremos lograr. El principal objetivo de este proceso será obtener un producto científico, el cual se entenderá como una explicación/comprensión de un fenómeno, una especie de cartografiado con sentido entre los hechos y nuestras teorías.

Si asumimos que nuestra observación depende de nuestro conocimiento previo podemos intuir que mientras mejor sea nuestra conceptualización teórica del objeto de investigación, mejores serán nuestras observaciones y predicciones. La teoría del objeto será el aparato conceptual desde donde se mirarán los hechos, la atalaya donde nos posicionaremos para observar el problema. Si queremos entender la riqueza de la realidad del fenómeno necesitamos una teoría amplia e integradora que no se cierre de manera prematura a nuestros sesgos disciplinarios. El desafío de la investigación transdisciplinaria en ciencias de la salud consiste en la elaboración de marcos teóricos eclécticos donde se traduzcan códigos de distintas disciplinas y se integren en un imaginario científico “coherente” y “congruente” (Becker) que otorgue una visión de conjunto amplia al fenómeno.

Existe la esperanza de superar las barreras disciplinarias a través de la elaboración de una teoría de rango intermedio del proceso salud-enfermedad-cuidado que guíe nuestras incursiones empíricas. El plano alfa (Barriga, Henríquez) parece útil para lograr esa cruzada ya que permite integrar distintos aspectos de los fenómenos a nuestro marco teórico tales como estructuras sociales (organización sanitaria / red de cuidados familiar y comunitaria), culturas (cultura sanitaria / cultura tradicional), interacciones (vínculo terapéutico), conductas (autocuidado, adherencia) e interpretaciones (enfermedades / padecimientos).

Reflexiones de Ernesto Sábato sobre la medicina

2011-04-30T16:34:00.000-07:00

Via AEQUUS

La enorme complejidad de los conocimientos que hemos adquirido desde Aristóteles hasta hoy y que al parecer hace ilusorio el uomo universale del Renacimiento, ha conducido a algo que a la vez es inevitable y catastrófico: el especialista. Un físico que se ocupa de espectrogramas puede ignorar vastas regiones de la física, lo mismo que un químico inorgánico con respecto a la química orgánica. Esto ha sido inevitable, pero no incurramos en esa corriente falacia de tomar lo inevitable como magnífico. Aun en el mismo terreno del mundo material, el mas simple de todos, la especialización condujo a una especie de nueva barbarie, y debemos recordar que la mas grande revolución de la física la hizo un hombre que fue capaz de tomar en consideración los problemas mas generales de la materia en relación con el tiempo y el espacio; Einstein no era un especialista, era un generalista. Con mayor razón esto es válido para aquellos territorios más complejos de la realidad biológica y psicofísica, donde el todo precede a las partes, tal como también vislumbró Aristóteles. El atomismo de la física no funciona ya en estas complejas realidades, y debe ser reemplazado por un organicismo que de prevalencia a la totalidad sobre las parcialidades. Que se requieran los servicios de un especialista en corazón, como se requiere el informe de un encefalógrafo, es inevitable y, en condiciones bien delimitadas por el generalista, de enorme utilidad; pero que se invierta el planteo y se de preminencia al dato del especialista, pertenece ya a la falla filosófica y esencial de una medicina positivista. Una persona es mucho mas que un conjunto de números, de presiones, cantidades de glucosa, radiografías y eritro-sedimentaciones: es un ser complejo, una delicadísima unidad de materia y espíritu, donde todo influye sobre todo, y en el que es inútil, cuando no pernicioso, el informe especializado que no integre el armónico y dificilísimo examen de la estructura.

Dice ilustremente Schopenhauer que hay épocas en que el progreso es reaccionario y la reacción es progresista. Volver atrás en momentos de crisis, es lo más adecuado para retomar las banderas de un genuino progreso. En momentos en que el auge de la especialización y de la cuantificación mediante aparatos parece para muchos el colmo de la maravilla, no es difícil demostrar que constituye uno de los mas agudos peligros que enfrenta la medicina contemporánea. Y reclamar al generalista, no es un poco retomar la vieja tradición de aquel clínico de otro tiempo? De aquel hombre que tenía una especie de cualidad rabdomántica para detectar una enfermedad a veces con la sola forma de caminar de un paciente? De aquel hombre que conocía al enfermo por su nombre y apellido, que estaba al tanto de sus problemas familiares y de sus angustias pecuniarias, de sus manías y amistades, de sus pasiones y esperanzas, de sus ideas políticas y religiosas? De aquel hombre que sin mirar un aparato sabía a priori que a Don Rafael Schiaffino lo que le hacía falta no era vigilar su ácido úrico sino, simple pero genialmente, irse por un tiempo al campo y dejar de ver a la suegra?

Muchachos, ya les dije que soy apenas un escritor y, por cierto, no soy médico. Lo que no significa que no sepa nada de medicina, pues se de ella (y por motivos muy similares) lo que un ladrón consetudinario puede saber de la organización policial. He padecido úlcera, reumatismo, gota, colitis, anginas de garganta, bronquitis. Que más, para hablar un poco del asunto?

Y, sobre todo, no se enojen: son opiniones revulsivas, con el sólo ánimo de inclinarlos al análisis y discusión de problemas que a veces parecen ya resueltos.

Fragmentos de una conversación mantenida por Ernesto Sábato con redactores de la Revista Medicina Intensiva. (Ernesto Sábato, La Robotización del hombre y otras páginas). Alrededor del año 1975.

Necesitamos una medicina menos perturbadora

2011-04-23T17:20:00.000-07:00

Necesitamos una medicina menos perturbadora

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Ensayo 5 - Objeto de estudio y proceso de investigación

2011-04-21T08:11:00.001-07:00

“La imposibilidad de penetrar el esquema divino del universo no puede, sin embargo, persuadirnos de plantear esquemas humanos, aunque nos conste que éstos son provisorios.”

Jorge Luis Borges

La realidad es muy compleja, probablemente sea inabarcable, lograr conocerla es un desafío permanente para los investigadores. La dificultad reside en saber mirar, para poder hacerlo se requiere enfocarse en algún aspecto de ella. Lamentablemente estamos anclados a nuestros conocimientos previos, la forma como nos desenvolvemos en la sociedad determina nuestra forma de ver el mundo. Un ejemplo claro de esto es la perspectiva de nuestros oficios, cuando adoptamos un rol social muchas veces asumimos supuestos teóricos, metodológicos, epistemológicos y empíricos.

A través de nuestra experiencia educativa vamos reconfigurando nuestras percepciones y conceptos, el niño se transforma en un escolar para el profesor y el hombre se transforma en un enfermo para el médico. Este proceso selectivo es útil ya que permite poder orientarse en base a problemas y desarrollar un sentido práctico. Lamentablemente este proceso también acota nuestra visión. Tal como lo demuestra Lenoir muchas veces son las categorías preconcebidas con que representamos la realidad las que nos entorpecen en nuestra búsqueda de explicaciones. Parece lógico entonces que si el objetivo principal del investigador es aproximarse a la realidad, antes de delimitar el objeto de estudio, debe realizar un ejercicio deconstructivo y analítico que evalúe tanto los supuestos personales forjados a través de la experiencia como los supuestos colectivos elaborados en el desarrollo científico de las disciplinas.

El paso de la delimitación del objeto a su construcción conceptual es probablemente uno de los más intensos en el desarrollo de la investigación científica, requiere de pensamiento crítico, reflexividad y creatividad suficiente como para poder replantear los esquemas preconcebidos y establecer un imaginario propio (Becker). Es en este paso crítico donde se reduce la complejidad y se elabora un marco referencial que guiará nuestros próximos pasos en la investigación. Da la impresión de que una vez realizado este proceso las siguientes etapas en la concreción del objeto de estudio resultarán más fluidas y será más difícil perder el camino.

La siguiente etapa en el proceso de investigación consiste en pasar de la construcción conceptual del objeto a su operacionalización. Este es un segundo nivel de concreción donde se tienden puentes entre nuestro esquema conceptual emergente y la realidad. En este paso se definen las dimensiones que vamos a explorar y cómo vamos a interrogar a la realidad para que nos de las respuestas que necesitamos. El desafío se encuentra en la elaboración de definiciones y métodos que nos resulten prácticos y que nos permitan obtener el máximo de información de acuerdo a nuestras limitaciones.

La tercera etapa en la investigación es el paso de la operacionalización al objeto empírico, es en este momento donde los investigadores vamos a “terreno” en misión exploratoria. Nuestras variables que antes se encontraban carentes de significado empírico ahora comienzan a articularse con la realidad y adoptan la forma de códigos con sentido. Más allá de las complejidades técnicas que conlleva el tratamiento de datos, el objetivo de esta etapa es lograr una representación coherente del objeto de estudio. Muchas veces en este proceso la información obtenida no calza con nuestra hipótesis de investigación, como investigadores debemos estar atentos y ser lo suficientemente flexibles para incorporar estos datos y enriquecer nuestras representaciones del objeto de estudio.

La investigación científica es un proceso en que se transita desde la teoría a los hallazgos empíricos y viceversa, sin un marco referencial claro podemos perdernos en nuestro camino hacia el objeto de estudio. La buena ciencia requiere que como investigadores tengamos una mente abierta para no cerrar de manera prematura nuestro enfoque, que seamos rigurosos al trazar y seguir nuestra hoja de ruta, que seamos transparentes en nuestras comunicaciones y lo suficientemente críticos como para vigilar constantemente nuestros supuestos.

La salud en el desarrollo

2011-04-21T08:04:00.000-07:00

La salud en el desarrollo - Amartya Sen (2000)

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Con una pequeña ayuda de mis amigos

2011-04-16T12:07:00.001-07:00

Teorías de desarrollo a principios del siglo XXI. Amartya Sen

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Ensayo 4 - De la clínica a la investigación científica

2011-04-13T17:53:00.000-07:00

La base de la medicina es la semiología clínica, la cual corresponde al método básico de conocimiento en la profesión. Inicialmente su paradigma fue biologicista, pero posteriormente se incorporaron otras perspectivas provenientes de las ciencias sociales a modo de “semiología ampliada”. Sus técnicas son variadas, pero se pueden dividir esencialmente en dos. La primera técnica es la anamnesis y comienza con la relación médico-paciente. Consiste básicamente en una entrevista semi-estructurada donde inicialmente se realizan preguntas abiertas para precisar el “motivo de consulta” (Cuénteme, ¿qué lo trae por aquí?) y luego preguntas cerradas para describir el malestar (¿Y en que parte le duele más?). El principal objetivo de esta etapa es obtener una buena descripción del síntoma, el paciente y su contexto, y comprender las interpretaciones del paciente respecto a su enfermedad (Yo creo que son los nervios...). La segunda técnica es la exploración física y, por extensión, la realización de exámenes complementarios, en esta etapa el médico busca signos clínicos que permitan identificar las “regularidades” que nos puedan llevar al diagnóstico de la enfermedad (tiene fiebre y dolor toráxico...), en este caso la distancia de la subjetividad del paciente es mayor. Finalmente, se realiza el razonamiento clínico que integra nuestros conocimientos teóricos con la información proveniente de ambas técnicas. Si bien este proceso parece lineal, nunca lo es completamente. Un buen clínico comienza la exploración física antes de preguntar (Parece angustiado...), tiene intuiciones clínicas (Algo no me calza en esta historia...), serendipias (estaba buscando una infección y encontré anemia!) y puede volver sobre un tema si algo llama su atención (¿Por qué tiene esta cicatriz?).

El clínico, tal como el investigador, se puede equivocar en su búsqueda de conocer la realidad. Un error frecuente proviene desde los paradigmas con los que miramos el mundo, no es raro que médicos muy interesados en lo biológico descuiden desórdenes mentales y que médicos interesados en lo mental pierdan de vista enfermedades biológicas. Esto mismo puede ocurrir en investigación donde un excesivo énfasis en lo objetivo y generalizable nos impide captar el costado cualitativo de los números y un excesivo énfasis en la comprensión de la conducta nos impide generalizar nuestros descubrimientos.

Otro error frecuente es la utilización incorrecta de las técnicas. Resulta evidente que una larga anamnesis en un paciente con una hemorragia severa no se justifica, así como tampoco se justifica ignorar lo que el paciente nos quiera decir y sólo realizar exámenes de laboratorio. Toda decisión técnica involucra cerrarse a otras opciones, y no todas las elecciones nos ayudan de la misma manera a lograr nuestros objetivos. Se requiere amplitud de criterio para saber que es lo que nos puede servir y sabiduría para optar por lo que mejor nos ayude a lograr nuestros objetivos.

Una buena forma de otorgarle validez a nuestro razonamiento clínico es la triangulación donde se busca integrar de manera coherente la información proveniente tanto de la anamnesis como de la exploración física. Esta triangulación está precedida por un profundo conocimiento de cada técnica, ya que si las utilizamos superficialmente, tanto en la medicina como en la investigación, podemos cometer errores. Es frecuente que un examen resulte positivo para una enfermedad en un paciente sano, si el médico desconoce que esto puede ocurrir puede asumir falsamente un diagnóstico.

Tanto la investigación como la clínica consisten en una toma sistemática de decisiones con miras a lograr el objetivo propuesto. La formación de un buen clínico tiene mucho que ver con la de un buen investigador, en ambos casos se requiere práctica, tiempo, dedicación, flexibilidad y, por sobretodo, un interés genuino por el propio trabajo.

Ensayo 3 - El sujeto perdido en la ciencia médica

2011-04-05T21:42:00.000-07:00

Si uno busca investigación cualitativa y diversas enfermedades en la principal referencia bibliográfica médica (Pubmed) aparecen 18 artículos para el VIH, 80 artículos para la diabetes mellitus tipo 2 y 777 artículos para el cáncer, a nivel porcentual estas publicaciones no llegan a representar más del 0,2% de las referencias. La investigación social, y particularmente la realizada con estrategias cualitativas es marginal en las investigación médica actual.

En la medicina contemporánea la hegemonía en la construcción del conocimiento está en la epidemiología, sobretodo en su vertiente clínica que busca evaluar pruebas diagnósticas y tratamientos. Esta corriente presupone a nivel ontológico una verdad única e inmutable que la mayoría de las veces se materializa en un indicador de efecto proveniente de un “meta-análisis”. A nivel gnoseológico el sujeto se transforma en un objeto, la distancia social es máxima y su subjetividad sólo se incorpora en variables como falta de adherencia al tratamiento y efectos adversos. A nivel epistemológico busca establecer relaciones causales a través de inferencias estadísticas y diseños de investigación complejos, muchas veces la solución de los problemas planteados sólo se logra ampliando la muestra. A nivel técnico por mucho tiempo se utilizaron variables intermedias fácilmente medibles como temperatura o presión arterial, actualmente se está tratando de medir calidad de vida asociada a la salud, pero siempre desde un punto de vista estrictamente cuantificable con miras a poder calcular utilidades en salud (QALY). Y finalmente, a mi parecer lo más peligroso, a nivel axiológico se ha propugnado una epidemiología ingenua donde se asume la objetividad y la ausencia de valores.

Las ciencias sociales desde diversas corrientes teóricas han aportado al debate de la construcción del conocimiento médico, aunque muchas veces desde la lógica binomial cuantitativo/cualitativo. Desde una perspectiva crítica algunos autores han propuesto incluso el desarrollo de una “epidemiología sin números” (Almeida, 1992). Nadie puede negar que la salud es un fenómeno social, lamentablemente el sujeto y su contexto social han sido eclipsados por el ascenso de la biomedicina. Para dar voz a los sujetos se requiere de la incorporación de perspectivas interpretativas en la investigación del proceso salud-enfermedad-atención, entendiendo al paciente como “el experto en su propio mundo”. Más allá de dicotomizar y buscar diferencias, creo que se debe buscar la integración entre las distintas perspectivas de investigación, el mismo autor mencionado anteriormente plantea recientemente un giro discursivo hacia una “epidemiología (con más) que números” que busque superar la falsa oposición cuantitativa-cualitativa (Almeida, 2007).

Resulta interesante la postura de la triangulación metodológica como una forma de investigación que permita la conexión entre mecanismos, contextos y agentes. Sin embargo creo que es una técnica que agrega complejidad a la investigación y debe ser abordada de manera rigurosa. Es probable que en la medida que aumente la integración entre las distintas disciplinas aumente el desarrollo de investigaciones multimétodos y se diversifiquen los objetos de estudios. Ya existen experiencias interesantes en realización como la Investigación Participativa Basada en la Comunidad y la Investigación Evaluativa en Servicios de Salud.

Ensayo 2 - Hacia una visión integradora en ciencias de la salud

2011-03-29T20:48:00.001-07:00

La medicina no es una ciencia, sino un oficio, y su objetivo es lograr una eficacia local particular cumpliendo el código deontológico y las normas técnicas institucionalizadas en la profesión (Samaja, 1993). La medicina, así como la salud pública, son oficios orientados a la acción que requieren de conocimiento válido y universal para fundamentar sus prácticas. Este conocimiento usualmente proviene de las ciencias de la salud, un crisol donde convergen disciplinas tan disímiles como la biología, física, psicología, sociología y economía.

La integración entre disciplinas en ciencias de la salud no ha sido fácil, las principales razones han sido las dificultades institucionales, culturales y epistemológicas que se plantean al rebasar cualquier frontera disciplinaria y el hecho de contar con diferentes definiciones de salud tales como “equilibrio biológico”, “normalidad estadística”, “ausencia de enfermedad”, “funcionalidad social”, “completo bienestar”, etc. Estos hechos han llevado a una aparente multiparadigmaticidad donde la relación entre las distintas teorías ha sido fundamentalmente excluyente. Parece lógico adoptar la postura de unificar criterios básicos de cientificidad de manera de establecer una definición de ciencia incluyente que facilite la integración entre distintas disciplinas. Consideraremos entonces conocimiento científico a aquel que 1) esté basado en la observación sistemática y que ésta sea válida y fiable, 2) sea transparente en su elaboración y sea juzgado de calidad por la comunidad de científicos y 3) sea tentativo y no absoluto (Barriga, Henriquez 2005).

Asimismo creo importante que para avanzar en la integración en las ciencias de la salud debemos entender la construcción del conocimiento en la investigación científica como un proceso dinámico en el que influyen el producto, el método y las condiciones de realización (Samaja, 1993). Por ejemplo, podremos atribuir el ascenso de la biomedicina en siglo XX a la teoría del germen y su contraste empírico con la disminución de mortalidad por enfermedades infecciosas (producto), la relativamente fácil medición de parámetros biológicos y su posterior validación empírica (métodos) y la dominación profesional médica asociado a la alta rentabilidad en la mercantilización de tecnología sanitaria (condiciones de realización). Si tenemos esto en cuenta nos resultará más fácil entender la historicidad y características actuales de la investigación en salud, percibiendo más claramente sus fortalezas y debilidades.

Determinantes sociales de la salud en clave Simpson

2011-01-25T17:22:00.001-08:00

Medical sociology and health service research

2011-01-23T20:00:00.000-08:00

Medical sociology and health service research - Journal of Health and social behavior

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#salud1derechO

2011-01-11T12:26:00.000-08:00

El derecho a la salud

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Imperdible

2011-01-05T17:06:00.000-08:00

Equity, social determinants and public health programmes

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Reforma de salud ¿A quién beneficia realmente? - Política Stereo

2010-12-30T17:35:00.000-08:00

Salud Comunitaria: una integración de las competencias de atención primaria y salud pública.

2010-12-23T18:05:00.000-08:00

Salud comunitaria una integración de las competencias de atención primaria y salud pública

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Un médico rural (A country doctor)

2010-12-22T19:24:00.001-08:00

Fotoreportaje de Eugene Smith - Revista Life 20 de septiembre de 1948

Toward a consensus on guiding principles for health systems strengthening

2010-12-22T16:35:00.000-08:00

Toward a consensus on guiding principles for health systems strengthening

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La verdadera interpelación

2010-12-20T14:28:00.001-08:00

Piñera visita campamento El Morro y le deja tarea a la Intendenta

Mientras el mandatario se sacaba fotos con los asistentes a la celebración navideña en Talcahuano, Cecilia Vallejos, dirigenta del Campamento El Morro, se abalanzó sobre el mandatario y lo tomó de las manos para rogarle que le acompañara, aunque fueran sólo cinco minutos, hasta las mediaguas.

Piñera, entre cámaras y fotografías, aceptó la propuesta de la mujer y comenzó la marcha a pie del escenario al mismo campamento junto a su esposa, Cecilia Morel, la intendenta, Jacqueline van Rysselberghe y un séquito, entre prensa, efectivos de seguridad y curiosos.

Los residentes de El Morro no podían creer la escena. El presidente caminaba entre las medias aguas del campamento. La dirigenta, un poco más tranquila, había conseguido su cometido.

Ya en el lugar, se formó una suerte de careo entre autoridades y damnificados. "Somos 196 familias que vivimos acá. Estamos hace 10 meses y la situación sigue siendo precaria, incluso, todavía hay familias que viven en la playa. Estamos cansados", encaró la representante de los terremoteados.

Conmovido por la situación, el mandatario se comprometió a entregar títulos de dominio a los habitantes del campamento. Además, indicó que comprará el terreno que está frente al lugar en el que viven actualmente y que pertenece a la pesquera SPK. Ahí se construirán sus nuevas viviendas.

"Está muy bien que se luche por lo que se considere justo, y por eso yo le encargué una tarea a la intendenta. Ella sabe que tiene una tremenda responsabilidad, que es tener para el 27 de febrero de 2011, a un año del terremoto, todo reconstruido o por lo menos en proceso de reconstrucción las casas de la zona", manifestó el primer mandatario.

Después del compromiso hecho delante de todos los vecinos, los dirigentes invitaron al presidente a ver la situación en la playa, pero éste no accedió, subiéndose raudo a una van que lo esperaba en la salida de campamento. Entre los dueños de casa, se hicieron escuchar las pifias.

El Campamento El Morro, según explicó Juan Salvador Ramírez, coordinar Municipal del lugar en cuestión, está divido en tres áreas. Primero, está la gente que vive arriba en el cerro, que en total son 26 familias. La segunda área es abajo, a las faldas del cerro con 50 hogares y el tercer lugar, según contó el funcionario, es la playa con un total de 120 familias.

"Las personas están viviendo sin agua. No tienen información sobre los títulos de dominio y la compra del terreno de la pesquera SPK aún está por definirse. Lo único que el Gobierno ha hecho es entregar, a las familias damnificadas por el terremoto, un kit de reparación que es básico", afirmó Ramírez.

En tanto, Cecilia Vallejos aseguró que el lugar viven en condiciones paupérrimas 70 adultos mayores, que pasaron a duras penas el invierno. "No puede ser posible que sea así. Espero que el presidente Piñera cumpla su palabra, pues nada quedó en papel".

Extraído del diario "La Estrella" - Domingo 19 de diciembre del 2010

Las NO noticias de la semana

2010-12-17T18:08:00.000-08:00

Más de mil reos se encuentran en huelga de hambre debido a las malas condiciones carcelarias y al incendio en el que fallecieron 81 personas en la cárcel San Miguel.

Cárceles chilenes bajo tensión tras el incendio que mató a 81 reclusos. AFP. 16/12/2010

Salió un cable en wikileaks sobre la solicitud de intervención de la CIA en el conflicto mapuche. Los diplomáticos norteamericanos mencionan que los mapuches son mayoritariamente no violentos y el conflicto ha sido magnificado por la prensa conservadora.

Chile pidió ayuda al espionaje de EE.UU frente a los mapuches. El país. 13/12/2010

Vino a Chile Joseph Stiglitz, premio nobel en economía y crítico del neoliberalismo y la globalización financiera.

Dicen que vino Stiglitz. El Diario Financiero. 14/12/2010

Una arqueología al Examen Médico Nacional

2010-12-14T17:29:00.000-08:00

"No restableceréis las cofradías, pero exigiréis pruebas de capacidad; se podrá llegar a ser médico sin haber frecuentado ninguna escuela, pero vosotros pediréis una garantía solemne de los conocimientos de todo candidato; conciliaréis así los derechos de la libertad personal con los de la seguridad pública."

Francia, inicios del siglo XIX luego que la revolución francesa "abriera el templo de la medicina"

El nacimiento de la clínica. Michael Foucault

El gobierno caminaba a la par en su persecución contra los intrusos, es decir, contra los extranjeros, porque esta era la genuina tradición de aquel chilenismo de primeras aguas.

El protomedicato - decía una nota-decreto del gobierno, el 18 de junio de 1823, que, más que una nota parecía raspa - continuará observando estrictamente la ley que prohíbe puedan ejercer la medicina los profesores extranjeros sin un nuevo examen en el país para este efecto, a los que lo son para todo lo demás, esto es, los que no sean naturales de Chile por nacimiento o adopción; y se extraña que el protomédico se queje de abusos que el mismo ha tenido facultad de corregir y de que es responsable. En consecuencia, pondrá remedio inmediatamente, teniendo entendido que el gobierno le tomará severa cuenta de cualquiera omisión o falta de cumplimiento de las leyes en materia de importancia. *

* Este documento tiene las firmas del presidente Freire y del ministro del interior Egaña, y parece fue expedido a consecuencia de un reclamo hecho contra el protomédico Oliva por algún médico del país (el Dr. Botella o el Dr. Coronilla probablemente) contra algún facultativo extranjero, es decir, peruano o quiteño, que le disputaba su clientela.

Los Médicos de Antaño en el Reino de Chile. Benjamin Vicuña Mackenna. 1877

Los nadies

2010-12-13T16:48:00.000-08:00

Los postulantes al SERVIU
Los muertos en la cárcel San Miguel
Los mapuches
Etc...

Día internacional de los Derechos Humanos

2010-12-09T16:57:00.001-08:00

A TODO ESTO

Qué fue de los deberes humanos
Ofrezco la palabra
Mucho se habla de derechos humanos
Poco
Nada casi de los deberes humanos:
Primer deber humano
Respetar los Derechos Humanos

NO ME EXPLICO SR. RECTOR (FOUL PAPERS) Nicanor Parra

Incendio en cárcel de San Miguel deja 81 muertos

2010-12-08T08:42:00.000-08:00

"El grado de civilización de una sociedad se mide por el trato a sus presos" Fyodor Dostoievsky.

Comunicación con interno en Cárcel de San Miguel @biobio

Defining research to improve health systems

2010-11-30T21:17:00.000-08:00

Defining research to improve health systems

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Ensayo 1 - Salud y sociedad

2010-11-28T20:45:00.000-08:00

Fotografía @Connected - Nicholas Christakis

Desde los inicios de la historia de la medicina se ha descrito la importante relación entre los factores sociales y la salud de los individuos y poblaciones, incluso algunos médicos han llegado a considerar la medicina como una ciencia social (Virchow). Durante el último siglo la medicina ha sufrido transformaciones importantes secundarias al desarrollo científico y la progresiva especialización del oficio, si bien esto ha producido mejoras en la salud de la población este cambio no ha estado exento de problemas. La confianza excesiva en el modelo biomédico ha tendido a ocultar la influencia de factores económicos, sociales y culturales en la salud de las personas, la fragmentación del conocimiento ha dificultado el desarrollo de respuestas integrales satisfactorias a las necesidades de los enfermos y la perspectiva consumerista en que ha sentado sus bases la medicina industrial ha incentivado el desarrollo de intervenciones individuales a problemas ecológicos.

Durante las últimas décadas las ciencias sociales han realizado aportes para hacer frente a estos problemas. Entre estas se encuentra la sociología, ya sea como sociología de la medicina con sus estudios sobre la institución médica, el rol del enfermo y las creencias de los pacientes sobre el proceso salud-enfermedad o como sociología en la medicina a través del estudio de como los factores sociales afectan la salud y el bienestar de la población. Esta última variante muy ligada a la epidemiología social compartiendo constructos como estructura social, etnicidad, discriminación, apoyo social y capital social. Así como la sociología, también la antropología sociocultural ha realizado aportes a la práctica médica, inicialmente a través del estudio de la etnomedicina y posteriormente con el desarrollo de perspectivas críticas sobre el proceso salud-enfermedad-atención en la sociedad moderna occidental.

La necesidad de integrar las ciencias sociales con el saber biomédico resulta desafiante, más allá de adoptar la perspectiva de Virchow y considerar la medicina como una ciencia social, se requiere la adopción de abordaje transdisciplinario, entendiendo esto como “la síntesis e integración de saberes a través de la formulación de un marco teórico que reúna lo que previamente pueden haber sido puntos de vista diferentes o contrapuestos” (Albrecht, Freeman y Higginbotham). Un primer paso hacia la transdisciplina es plantear “la salud como parte constitutiva del desarrollo” (Sen), entendiendo la atención sanitaria como un medio para mantener las capacidades necesarias para el ejercicio de las libertades fundamentales. Esto que se ha llamado la tercera revolución en la salud pública apunta a promover la salud a través de cambios sociales y acciones políticas (Carta de Ottawa, 1986), un ejemplo paradigmático de esta perspectiva es la propuesta realizada por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS quienes se encuentran desarrollando intervenciones, metodologías de evaluación y políticas orientadas a promover la equidad en salud.

Incluso en los tiempos actuales donde el desarrollo biomédico promete soluciones milagrosas, la salud es todavía social y requiere de una mirada transdisciplinaria que la problematice.

Despabílate amor

2010-11-25T16:59:00.000-08:00

Bonjour boun giorno guten morgen

despabílate amor y toma nota,

sólo en el tercer mundo

mueren cuarenta mil niños por día,

en el plácido cielo despejado

flotan los bombarderos y los buitres,

cuatro millones tienen sida

la codicia depila la amazonia.

Buenos días good morning despabílate,

en los ordenadores de la abuela ONU

no caben más cadáveres de Ruanda

los fundamentalista degüellan a

extranjeros,

predica el papa contra los condones,

Havelange estrangula a Maradona

bonjour monsieur le maire

forza Italia buon giorno

guten morgen ernst junger

opus dei buenos días

good morning Hiroshima,

despabílate amor

que el horror amanece.

Mario Benedetti (QEPD)

Aumentan a 1.523 los muertos por la epidemia de cólera en Haití.

Los números

2010-11-15T08:45:00.000-08:00

Los números pueden ayudar a mirar mejor, a comprender, pero también nos embriagan, nos enturbian la vista. Tienen la capacidad de fascinarnos y hacernos creer en ellos sin pensar en su origen o en su validez. Está claro que los datos pueden ser muy relevantes y ayudarnos a dilucidar muchas cuestiones de interés.

Sin embargo, los números no siempre cuentan la verdad. Los datos también tienen limitaciones, falsean la realidad. La palabras figure (cifra) y ficticio derivan de la misma raíz latina, fingere, ¡Ten cuidado!. Si, debemos ser cautelosos. Primero, porque la utilidad y validez de las estadísticas debe valorarse, caso por caso, muy cuidadosamente. Ni las fuentes de información son necesariamente objetivas, ni el uso de los datos es siempre el más apropiado, ni su interpretación ha de ser necesariamente clara. Muy en especial los científicos saben que es posible "fabricar", "manipular" y hasta "torturar" a los datos. En segundo lugar, porque incluso cuando usamos número fiables o análisis adecuados, sólo obtenemos una visión limitada de la realidad, no de su conjunto. Las cifras homogeneizan , miden con frialdad rasgos de individuos sin rostro, reducen dramas personales muy diferentes. De hecho, no existe una manera adecuada ni completa de medir la salud, la felicidad o el dolor. Y, en tercer lugar, y aún más importante, porque los números con frecuencia distraen nuestra atención, tienden a alejarnos de la percepción psicológica del sufrimiento, el dolor, la enfermedad o la muerte. Al abstraer tendemos a ignorar la realidad, a olvidar el padecimiento humano. En ese momento hacemos cálculos en vez de sentir, valorar o juzgar. En ese instante obtenemos "muertes estadísticas". La muerte de una persona puede ser una tragedia, la muerte de miles o de millones de personas se convierte en una simple estadística. Con frecuencia necesitamos que un novelista, un poeta, un pintor, un fotógrafo o un director de cine nos describan los rostros que hay detrás de las estadísticas.

Hay pues que reconocer lo particular además de lo general: la tragedia personal de cada individuo y el drama social de las poblaciones. Conocer la sociedad donde vive el individuo, y al individuo inserto en la sociedad. Identificar a los que sólo son un "número" en las estadísticas oficiales. Conocer no sólo lo mesurable sino lo relevante, no desentenderse del sufrimiento de ningún ser humano.

Aprender a mirar la salud. Cómo la desigualdad social daña nuestra salud. Joan Benach, Carles Muntaner.

Pasta base o la droga "mata choro" - 2da parte

2010-11-12T13:38:00.000-08:00

DC: Tú me vas a contar cómo fue que te metiste en la droga, y en el robo. A ver, cuéntame.
E: No, es que resulta que en la población llegaban a vender droga y a mí me decían que la probara, pero yo no quería. Y de repente me urgí tanto y empecé a probarla, probarla, hasta que me gustó, me gustó la marihuana, la pasta base, y de ahí empecé a robar, robar ¡pa'l puro vicio!
DC: ¿O sea tú robabas pa'l puro vicio, puro vicio?
E: Puro vicio, puro vicio.
DC: ¿Y dónde robabas? ¿Robabas en tú misma población?
E: ¡No! Salía a robar pa' fuera. Pa' otras partes, fuera de la población. Si. Ahonde tenían sí, ahonde hay plata.
DC: ¿Adónde, a barrios ricos?
E: Si, no me gustaba robarles a los pobres.
DC: ¿Y no llevabas plata para tu casa?
E: No. No. Mi mamá no me recibía plata robá.
DC: ¿No? Ya. ¿Y cómo aprendiste a robar?
E: Aprendí solo en la calle. Aprendí a chantar la mano, a todo eso. Aprendí a meterme a las casa. A las tiendas p'allá pa' Conce, pa' todos laos, y gastaba todo eso en drogas.
DC: ¿Pero cuánta plata te gastabas en pasta?
E: ¡Uh! ¡Cómo 50 lucas! De repente me salvaba 200, 300 lucas. Me vestía, le daba plata pa' mis amigos y ahora me la fumaba toda. Amanecía 2 días, 3 días sin llegar a la casa. Pura pasta. Andaba una semana perdío, no llegaba a la casa, me andaba buscando mi familia que me fuera pa' la casa pa' apoyarme y yo no hacía caso.
DC: ¿Pero cúanta plata uno puede gastar en la noche en pasta?
E: ¡Puhh! Uno puede andar con 200 lucas en la pura noche y al otro día no tiene na. Sí. 200 lucas en la pura noche. 100 lucas, 80 lucas. Me la consumía toda en droga, marihuana, alcohol, pasta base. Si así es el vicio. Es como que le dijera, ¡eh!, como que le está quitándole la plata a uno. Se la lleva poh.
DC: ¡Pero tú eres delgado! ¿Estás delgado por naturaleza?
E: ¡Siempre he sido delgado! Desde chico siempre.
DC: ¿Cuándo fumabas tú estabai más flaco?
E: Más flaco. Si aquí empecé a recuperarme. Estaba más flaco sí. Acá me he recuperao la cara. Mi caracho igual, aquí me he recuperado harto.
DC: ¿Cómo, y los chiquillos igual siguen consumiendo afuera y no se dan cuenta que les está haciendo daño?
E: Sí oh. Igual fuman y no se dan cuenta que la droga lo está llevándolo a una parte como decir el infierno así, que lo está matando solo la droga. La droga mata poh. Mata harto.
DC: ¿Y cada cuántos días tú saliai a robar para la droga?
E: Todos los días. Todos los días. Sí. Cuando me iba mal, me salvaba con 10 lucas, con 20 lucas, cuando me iba más o menos no má. Me salvaba con 10 lucas, 20 lucas y me las fumaba al tiro. No miraba pa'l lao. En mi casa no me faltaba na, no comía en la casa, me daban de todo en la casa pero yo no quería ná. Pura droga. Sí, porque uno de repente trabaja y está trabajando pa' adquirir droga y no ve que tienen familia. Y pierde su familia porque se gasta toda su plata si trabaja para darle a su hijo. Yo he visto caso así igual, que de repente hay gente que trabaja y en vez de irse pa la casa se queda consumiendo droga. Sí oh. La droga la lleva.
DC: ¿Y eso lo hai visto tú?, ¿que trabajan en qué, por ejemplo?
E: Profesiones, sus profesiones de albañil, todo eso.
DC: Sí. Ya. Y tú, ¿Cómo aprendiste a consumir drogas, con amigos o solo?
E: Solo. Solo. De repente llegaban a vender así en la población y yo la miraba no má como la vendían, pero un día junté plata y la compré. Un día junté la plata y la compré. Y ahí me gustó y empece a robar, robar, me metía en problemas, pa' marihuana, pa' todo. Pa lo que sea. Empecé con marihuana primero, estuve con marihuana un tiempo y empecé con pasta base.

Delincuencia y desviación juvenil. Soc. Doris Cooper Mayr.

Pasta base o la droga "mata choro" - 1ra parte

2010-11-10T15:30:00.000-08:00

DC: A ver, cuéntame lo La Legua y de ti, ¿Cómo te fue agarrando la pasta?
E: Me empezó agarrando por la pura amistad no má. Porque un día yo, un día vi gente fumar. Pero no me gustaba y yo no quería probarla porque sabía que sentía algo que iba a tirarme, a tirarme, hasta que un día lo probé y quedé enganchao, sí poh. El primer pitazo. Primer papelillo que me fumé.
DC: ¿Con el primer papelillo quedaste enganchao?
E: Si poh, con el primero. Mi tiró harto harto pero cuando fumé el primero empecé con vómitos, como que transpiraba así, como que se me subía la presión y vomitaba y vomitaba.
DC: Y de ahí, ¿Cuánto tiempo quedaste pegao, o fumaste y después se te quitó?
E: Ahonde aquí. De 9 meses. 9 meses. Noches, puras noches. Me entraba como a las 7 de la mañana y de repente como a las 12 de la tarde, me entraba así y las ojeras que tenía. Y a mi mamá, a mi abuela, porque adonde va a querer a un hijo verlo así; ella no me dice nieto, me dice hijo.
DC: Y dime una cosa, ¿De dónde sacabas plata tú pa' fumar?
E: Igual robé hartas cosas pa' fumar y me arrepiento harto sí. Si por eso ella igual está conmigo; le robaba electrodomésticos, mi ropa igual la vendía toda, andaba con pures chores y una polera, y unas zapatillas feas. Y hasta que un día, porque Dios es grande no má, me salvó y dejé de fumar.
DC: ¿Y alguna vez robaste pa' comprar?
E: ¿Droga? Si robé, pero no asaltos, pero le robaba más a los que eran más como le dijera yo, a los que eran cabros pero no a la gente adulta. Les quitaba relojes, la mochila, algo así poh en los colegios, los cuadernos igual, los cuadernos nuevos los vendía.
DC: ¿Y cómo fue eso que en Santiago volviste a caer en la droga?
E: Me llevaron pa' donde mi mamá también. Y yo con mi mamá no me llevo bien. Y empecé con la puntita otra vez. Y ahí quedé enganchao, allá se fuma el codo, se fuman codos, ah esos codos de llave, se les coloca un plateao, se les pega con huinchiladora y con la hojita, se les echa la ceniza al codo y después se le echa pasta y uno se la fuma así!
DC: ¿Y el codo parece que tiene una cuestión plateá con hoyitos en la punta? ¿Cómo se hace eso?
E: Eso es plateao, se le sacan a los cassettes y cuando uno abre el cassette eso! O cualquier otra cosa!
DC: Y en la otra punta una huincha aisladora.
E: Si, alrededor. Pongámosle aquí está el hoyo, aquí está el plateao, se le coloca ahí, si poh, pa sujetar el plateao.
DC: Y en Santiago, ¿De dónde sacabai plata pa' fumar pasta si estabai en la casa de tu papá, si no le podiai sacar cosas?
E: No. No podía sacarle. Pero igual vendía toda mi ropa yo. Me volvía a comprar, vendía toda la ropa otra vez y después me volvía a comprar. Y volvía otra vez a vender toda la ropa y vendía plantas, los maceteros, mira a lo que me llevaba el vicio, a vender maceteros. Si poh, de primera mi mamá no se daba cuenta. Pero después se dió cuenta.
DC: ¿Dónde que veías a esos cabros que andaban con piñén?
E: En La Legua. Yo iba a comprar pasta base allá. De pena o sea verlos da pena, en la esquina así, faco así como una tabla, flaco así, así tan flaco, las cañuelas así y todos cochinos y con la pipa en la mano y el encendedor esperando que llegue alguien no má. Pa' que le regalen un papel o lo lleven a comprar. Tenían capas de piñén.
DC: ¿Pero viven en la calle o viven con sus familias?
E: Yo creo que viven en la calle. Si, porque hay unos cartones de ellos. Si, porque quién los va a querer aguantarlos, ¡Nadie! Está con ellos Dios no má. Nadie más, si el mejor amigo es él.

Delincuencia y desviación juvenil. Soc. Doris Cooper Mayr.

Ética de ladrones

2010-11-09T14:47:00.000-08:00

DC: Eh. ¿Los ladrones tienen valores distintos o son iguales no más a las otras personas? ¿O se les nota algo diferente?
E: Algo diferente. ¡Pucha! Tienen más sentimientos. Sí. Tienen más sentimientos porque han vivío. Han vivío en la misma carne propia lo que es pasar hambre, lo que es pasar frío. La humillación de repente de estar llegando siempre a lo mismo. Gente que ha estado y ha llegado a algunas partes y de repente es más solidadaria. Cuando los ladrones ven de repente a una persona que le falta algo, le dan porque como a ellos les llega tan fácil también. Yo he visto harta gente que tiene harto sentimiento.
DC: ¿Son más cariñosos, son más afectuosos?
E: Es que han vivío la lejanía de la familia también. La soledad. La soledad también. Los mismos castigos. Esas vidas que se dan de repente; ya viviendo en cana no. Pero yo conozco viejos y conversan esto y esto y esto y esto. Conversan cosas bonitas. Tienen cualquier sentimiento los ladrones. Yo pienso que tienen más sentimientos que alguna gente de afuera.
DC: Yo también pienso lo mismo.
E: Que la gente de afuera de repente les cuesta mucho también. Les cuesta mucho. Trabajan mucho. También de repente por eso mismo no, de repente por ser usted va a una parte donde hay gente que trabaja, oye sabís necesito esto. No. Pero si usted va a una parte donde haya una persona que sea ladrona, necesito esto, ¡sí yo puedo ayudarte! ¡No, yo puedo ayudarte! Tranquilo. Si, a los mismos niños pa' la pascua claro. De repente su regalo, unos zapatitos. La otra vez cuando llevé a mi compañero a mi casa, la mamita de los cabros chicos fuma (pasta) base y el papá igual. Y era pascua y los niños no tenían ropita... por ahí conversó y trajo ropita y los trajo pa' la casa y les dimos un regalito. Abrieron los regalos y dijeron ¡ropita nueva y un juguete! Quedaron contentos. La señora se puso a llorar y ahora ya no fuma más encima. De esa vez que no fuma.
DC: ¡De esa vez!
E: Ta dejando de fumar. Eso no se deja de un día pa' otro. Pero de a poco lo está dejando. Ahora no está fumando. Ahora los cabros tienen su casa bonita. Le compran ropa a los niños. Salen a pedir eso sí, pero tiene su casa bien bonita.

Delincuencia y desviación juvenil. Soc. Doris Cooper Mayr.

Nosotros na' que ver con este cahuín

2010-09-25T10:04:00.000-07:00

Nosotros somos chilenos, de Ñuñoa, vamos al Apumanque, paseamos por Vitacura, tenemos amigos en Peñalolén, comemos charquicán con merquén, nos bañamos en Cachagua, hacemos pichí dentro de la taza y somos cototos. Tenemos amigos en Santa María de Manquehue, no nos gusta el Colo Colo, pero invertimos en acciones, llegamos en avión a Pudahuel, bajamos por Huechuraba, tenemos un terrenito en Curacaví y un tío en Pitrufquén.

Na que ver en este cahuín de los mapuche!

White Collar Thief

2010-09-24T17:16:00.000-07:00

Artículo publicado en Qué Pasa

Médicos sin control: Los dueños de la Salud Pública en Chile

Faltando 25 minutos para las 10:00 del 29 de diciembre de 2009, el doctor Rubén Fontalva se acercó a la pequeña mesa apostada afuera de la secretaría del servicio de medicina del Hospital San Borja Arriarán. Abrió la carpeta que estaba sobre ella, sacó un lápiz, miró la hora en su muñeca y firmó. Luego hojeó las páginas de registro de entrada y salida de días anteriores. Rellenó una, después otra y las dos siguientes. Cerró la carpeta, guardó el lápiz y entró a conversar unos minutos con el jefe de servicio. Además de firmar asistencia de cuatro días en menos de un minuto, la hora que anotó en la página -8:30- y que presenciamos aquel día no corresponde a lo que marcaba el reloj: 9:35.

Ese martes, como todos los de 2009, el doctor Fontalva tenía que estar desde las 8:30 en el Policlínico de Nefrología. Su agenda indica que los lunes, martes y jueves debe atender pacientes con consultas programadas hasta las 10:30. Pero ese martes empezó su trabajo con una hora y media de retraso. La sala de espera, como siempre, estaba llena desde antes de las 8:00: había alrededor de 30 personas que esperaban su turno, incluso de pie.

No sólo Fontalva empezó a atender con atraso a los pacientes con hora solicitada con meses de antelación. Antes que él, ya habían pasado por el registro de ingreso otros 15 médicos. Cuatro lo hicieron antes de las 8:00. Los demás fueron firmando a medida que llegaban. Sólo uno de ellos marcó la hora que realmente indicaba el reloj: el doctor Carlos Peña.

Pudimos constatar en terreno que esa misma conducta se repite cada día. Tanto ahí como en cualquier otro hospital del país.

A través de la Ley de Transparencia, obtuvimos la copia de los libros de asistencia de 2009 de cinco de los principales hospitales de Santiago. Uno de ellos es el San Borja. Los otros son el Barros Luco, Félix Bulnes, Salvador y Sótero del Río (Ver mapa página 23 ). Entre los cinco suman 3.141 camas, una dotación aproximada de 2.000 médicos y casi 67 mil pacientes en lista de espera para consultas de especialidad o cirugías electivas. Su población beneficiaria supera los 4 millones de personas -más del 23% del total nacional-, que corresponden al sector más vulnerable del país.

Las fotocopias de los libros a las que tuvimos acceso son un montón de páginas con firmas desordenadas y nombres y horas en muchos casos ilegibles. Los pedimos en agosto del 2009. Después de meses revisándolas y procesándolas, logramos identificar a los doctores que los firman. Luego cruzamos los datos con los contratos que tienen con sus respectivos establecimientos, los horarios que deben cumplir en los policlínicos y en sus consultas privadas, y verificamos en terreno cómo funcionan los mecanismos de control de los doctores en los hospitales.

El resultado de casi un año de investigación da cuenta de que, a diferencia de todos los demás funcionarios de la salud pública, los médicos son los únicos que carecen de control y fiscalización. Nadie garantiza que efectivamente atiendan a la población más pobre de la capital.

Muchos médicos omiten sus horas de salida. Imposible saber si los días que firman cumplen o no con su jornada. Otros desaparecen durante semanas o meses de los registros sin que quede justificación. Algunos aprovechan de firmar semanas completas en un solo día. O marcan las horas que les exige el contrato, pero no las que indica realmente el reloj. Y no son pocos los que se escapan a atender pacientes en sus consultas particulares o clínicas privadas. En muchos casos, frente a la mirada indiferente del jefe de servicio, el encargado de fiscalizar que eso no suceda. De todo ello fuimos testigos.

Siete meses después de que comenzáramos esta investigación, la Contraloría General de la República publicó un informe que detectó varias irregularidades en una inspección a 13 centros asistenciales del país. La auditoría confirmó otro hecho anómalo, que ya habíamos constatado: varios médicos usan la infraestructura de los hospitales y su horario funcionario para atender pacientes privados. Y corroboró que no cumplen con las jornadas estipuladas en sus contratos, que no registran su ingreso o salida de los establecimientos y que, debido a esta misma falta de control, se pierde el rastro de algunos pacientes cuando, debido a la falta de camas, los derivan a unidades distintas sin dejar registro.

Pero hay algo que no dice el documento: las mismas irregularidades aparecieron hace ocho años en una inspección hecha por la Contraloría a 16 hospitales. Lo mismo se repitió en nuevas inspecciones del organismo contralor en los últimos años.

Sin embargo, a pesar de los compromisos de las autoridades del sector por corregir las fallas del sistema, todo sigue igual.

La cultura del sistema

La mañana del jueves 4 de febrero, Jorge Núñez no fue a trabajar. Este chofer de buses del Transantiago tenía control a las 10:00 con el doctor Sergio Loyola en el Hospital Félix Bulnes. Por eso pidió cambio de turno: pensó que a las 12:30 ya debería estar de vuelta en su empleo. Pero al mediodía llamó a la empresa para decir que se atrasaría: el doctor no había llegado y no sabía hasta qué hora tendría que esperarlo.

Era su segundo control con el doctor Loyola, después de que llegara en enero de 2009 aquejado de un infarto. El primer control tuvo lugar una semana después del alta. No logró que le dieran una hora para su segundo control hasta un año después. Pero, el 25 de enero de este año, el doctor Loyola no llegó y Jorge tuvo que volver al trabajo después de haber perdido toda la mañana en la sala de espera. No le dieron explicación a él ni a ninguno de los demás pacientes que aguardaban. Así que pidió una nueva hora. Se la dieron para ese jueves 4 de febrero. A pesar de que el horario que el doctor Loyola debía cumplir ese día en el policlínico era desde las 10:30 a las 13:00, no apareció por ahí hasta las 12:55. Jorge Núñez llevaba tres horas esperando. El plantón lo obligó a hacer el turno de noche en su trabajo, el mismo que desde que tuvo el infarto evitaba. Al doctor no le pasaría nada.

Aunque la escena tiene nombres y apellidos, lo que ocurrió en el Hospital Félix Bulnes pudo haber sucedido en cualquier otro centro asistencial. Las salas de espera se llenan con pacientes que han insistido durante semanas o meses por una consulta. Y como no quieren correr el riesgo de perder su turno, incluso llegan antes de la hora. Muchas veces, desde sectores alejados y sin locomoción. Pero los doctores no llegan a la hora, y en muchas ocasiones no cumplen con la agenda. O si lo hacen, examinan a la rápida. Nadie los sanciona.

En los departamentos de recursos humanos de los hospitales que investigamos, los funcionarios aseguran que no tienen ninguna atribución para fiscalizar a los doctores y que el único que puede hacerlo es el jefe del servicio clínico. Pero lo cierto es que la regulación y control al estamento médico es prácticamente nulo.

Según un estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en conjunto con el Banco Mundial, actualmente en el país hay un médico por cada 559 habitantes, y el sistema público tiene un déficit de especialistas que alcanza al 40%. Eso, sumado a una deuda hospitalaria que según datos del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), a julio de este año era de $106.591 millones (de la cual el 41,9% corresponde a los servicios de salud metropolitanos), ha transformado a la falta de doctores y de recursos en el eje de la discusión sobre la crítica situación de la salud.

Aunque todo eso es cierto, gran parte del problema tiene que ver con la gestión de un sistema que, más que en función de los pacientes, ha sido estructurado por y para los médicos.

-Ésa es la cultura dentro del sistema: los médicos mandan en todo. Tienen la sartén por el mango y hay que tener mucho cuidado cuando uno intenta enfrentárseles. Contra eso no se puede hacer nada. Son los “diostores” y la administración hace todo para su comodidad-, dice un alto funcionario de la Subsecretaría de Salud que prefiere mantener su nombre en reserva.

Vea el Mapa de la salud pública capitalina, aquí

El mundo especial de los doctores

Hace un tiempo, al doctor Marco Antonio Chahuán, el único especialista broncopulmonar del Hospital San Borja Arriarán, le reclamaron por el no cumplimiento de sus horarios. En sus registros de asistencia, durante todo 2009, Chahuán aparece con una jornada de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 horas. Todo bien, si se considera que tiene un contrato por 22 horas semanales, más 11 dedicadas a la docencia en la Universidad de Chile.

Lo extraño surge cuando se hace el cruce con los horarios que cumple por las tardes en la Clínica Tabancura. El lunes empieza a las 13:00, una hora antes de su salida del hospital, mientras que los miércoles y jueves lo hace a las 14:00. Es decir, al mismo tiempo que el doctor anota su salida del hospital en Santa Rosa con Avenida Matta, comienza su jornada en una clínica privada, distante a más de 8,5 kilómetros.

-Ha sido muy complicado. El trabajo de Chahuán es excelente. Conversé una vez con él la distorsión de su horario, pero son cosas que se dejan pasar. No nos podemos dar el lujo de perder a un especialista como él. No tendríamos cómo conseguir otros así-, explica el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del San Borja.

Situaciones como ésta ocurren en todos los hospitales: muchos doctores dejan de cumplir sus jornadas para irse a atender pacientes particulares.

La doctora María Eugenia Álvarez, reumatóloga del mismo establecimiento, aparece con un contrato de 11 horas semanales. En el libro de asistencia de 2009, entre el 1 de enero y el 19 de octubre marcó presencia en 117 oportunidades y en sólo 30 anotó la hora de salida. Según los registros, atendió pacientes los lunes, martes, miércoles y viernes. Generalmente, ingresó a las 8:00 y -considerando los días que sí marcó jornada completa- se retiró a las 13:00, a excepción de los lunes, que marcó como hora de egreso las 14:30. Si se comparan sus horarios con los que cumple en la Clínica Vespucio, todo está en regla. Pero en Dipreca también aparecía ingresando los lunes, miércoles y viernes a la misma hora en que se retiraba del hospital; mientras que los martes lo hacía a las 11:30, tres horas antes de la salida que registra el libro de asistencia del San Borja.

En nuestra investigación constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares. En el Félix Bulnes, hay varios cuyos horarios se superponen con los que deben cumplir en sus consultas particulares. Lo mismo pasa en el Sótero del Río, en el Barros Luco y en muchos otros hospitales del país.

Aunque los funcionarios lo saben, callan. Así funciona el sistema. Una enfermera de uno de los hospitales investigados cuenta que cuando un médico no está en el policlínico y los pacientes que lo esperan preguntan, deben decir que “está realizando visita en la sala de hospitalizados”. A juicio de un alto funcionario del Ministerio de Salud, eso se explica porque “el personal de los hospitales les rinde pleitesía a los médicos”.

-El doctor es el que manda. Y el jefe del servicio médico es un dios, respetado por todos. No es el jefe, sino la autoridad. Por eso el médico tiene una especie de mundo especial-, agrega.

Aunque los doctores siempre han sido los reyes del sistema de salud, su diseño se ha ido modificando en su beneficio desde hace al menos tres décadas.

Actualmente están regidos por dos leyes, hechas completamente a su medida. La primera es la Ley 15.076- , algo así como la norma madre para el estamento médico. En ella se establece, entre otras cosas, que para acceder a un cargo titular en el sector estatal el concurso puede ser público o interno. También que sus sueldos aumentarán cada tres años por el solo hecho de permanecer en el servicio y que gozan de distintas asignaciones, lo que, según la escala de sueldos vigente, significa que en el primer año un profesional puede llegar a ganar poco más de un millón de pesos. Pero ahora esta norma sólo regula a los profesionales con contratos de 28 horas: los que cumplen turnos de urgencia.

Para los demás, con contratos de 11, 22, 33 ó 44 horas semanales, existe la Ley 19.664 , que flexibiliza la relación de la institución con el médico, dándoles mayor poder de decisión a los directores de hospitales o de servicio en cuanto al número de especialistas necesario por establecimiento, el monto de pagos por estímulo y posibilidades para que los médicos distribuyan sus jornadas entre la salud estatal y la privada, donde sus ingresos pueden multiplicarse por tres.

Para evitar la fuga masiva al sector privado, los contratos del sector público se han estructurado de tal manera que no sean excluyentes entre sí. Según el estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el 24,8% de los doctores del sector público se rige por las dos leyes, al tener simultáneamente contratos de 22 y 28 horas, por lo que reciben dos sueldos. Pero a pesar de que hay dos marcos legales que regulan la actividad, los médicos gozan de total libertad.

Los privilegiados

Poco antes de las ocho de la mañana, al mismo tiempo que las salas de espera se van llenando de pacientes, en los hospitales hay puntos donde los funcionarios se aglomeran. Las filas se forman frente a la máquina en la que deben poner su dedo y marcar in o out. Es el control biométrico, el sistema de registro de asistencia digital al que deben someterse todos los auxiliares, técnicos paramédicos, enfermeras y personal administrativo de los recintos asistenciales. La información viaja directamente a una base de datos que maneja el Departamento de Recursos Humanos de cada hospital. Pero los médicos, en su gran mayoría, no aparecen por esos sectores.

Para el estamento más alto del sistema de salud, el control aún se hace a mano en libros o carpetas. Pero que nadie revisa. Desde hace años los informes de Contraloría indican que el mecanismo es vulnerado. Hace casi una década se intentó iniciar un control de asistencia más uniforme para todos los funcionarios de los hospitales. El ministro de Salud de este gobierno, Jaime Mañalich, intentó hacer lo mismo en julio de este año. Afirmó que el sistema actual “no tiene la rigurosidad de un sistema de marcado de tarjeta o huella digital” y se reunió con los directores de los Servicios de Salud para concordar un mecanismo que regule el control de los horarios que cumplen los doctores. Pero el rechazo ha venido desde el mismo Colegio Médico.

-El gremio de los doctores tiene mucha influencia. Los médicos no soportan que se les controle. Creo que no van a aceptar ser fiscalizados, al igual que el resto de los funcionarios-, dice el doctor José Luis Contreras, ex director del Hospital San José.

Los dichos de Contreras son ratificados por funcionarios de los hospitales que investigamos, quienes aseguran que varios directores de establecimientos han sido destituidos por intentar instaurar un control para los doctores. Para el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del Hospital San Borja, someterse al control biométrico “es como perder ciertos derechos adquiridos”.

Esos derechos se traducen en beneficios que marcan jerarquía y los distancian de cualquier otro estamento del personal.

-Cuando un funcionario llega tarde o no aparece en el hospital, hay sanciones. Se les suman las horas no trabajadas y se les descuentan del sueldo. También se les hacen anotaciones en sus hojas de vida, disminuyendo las calificaciones que evalúa un comité calificador. Pero en el caso de los médicos, no pasa nada. Nadie fiscaliza que lleguen a la hora, que cumplan su horario ni que firmen el libro cuando corresponde-, cuenta un ex jefe de personal de uno de los hospitales que investigamos.

En el Ministerio de Salud reconocen que eso ocurre porque los doctores “están considerados como un segmento aparte”: los jefes de servicio prefieren darle todas las comodidades antes de que el especialista se enoje y se vaya. Y esa flexibilidad se traduce incluso en contratos que, “por derecho”, se siguen pagando, a pesar de no cumplirse.

El caso del doctor Antonio Raffo es algo común. Es jefe de la Unidad de Diabetes del Hospital Sótero del Río, y desde el primero de enero de 1998 tiene un contrato de planta por 28 horas. A eso se suma el otro convenio con el que figura en la dotación médica del complejo asistencial vigente al 30 de septiembre de 2009: un vínculo a contrata con el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) -del cual depende el hospital- por 33 horas a la semana durante todo 2009.

Según la Ley 15.076, ambos convenios son incompatibles, ya que los cargos de 28 horas pueden ser simultáneos “sólo con jornadas de un máximo de 22 horas semanales”. Aun así, ambos fueron renovados por todo 2010. Pero no es que haya algo extraño. El mismo cuerpo legal hace una excepción que les otorga a los doctores un beneficio que no corre para ningún otro miembro de las dotaciones funcionarias de los hospitales.

La Ley 15.076, en su artículo 44, dice que todos los profesionales que cumplan 20 años en cargos de servicios de guardia nocturna y días festivos, quedan “exentos de la obligación de prestar dichos servicios y conservarán los derechos que esas funciones les conferían, cualquiera que fuere el cargo que actualmente desempeñan o pasen a desempeñar en el futuro estos profesionales funcionarios”.

Eso significa que al cumplirse ese plazo, los doctores seguirán recibiendo el sueldo y los beneficios que tenían como encargados de turnos de urgencia, pero quedan libres de realizarlos.

En las unidades de recursos humanos de los hospitales, cuentan que el jefe de servicio es quien decide cómo se arman los equipos médicos, cómo se distribuyen las horas e incluso cuánto se paga, y que muchas veces lo hacen de manera informal, sin papeles de por medio ni registros de los trabajos realizados.

-Ni siquiera se cuestionan sobre los recursos disponibles y no se dan cuenta de que a veces esos acuerdos no son realizables. Entonces, uno ni se entera hasta que, a fin de mes, llegan a cobrar. Pero uno tiene que pagar nomás. Si le digo al jefe de servicio que a cierto doctor no le voy a pagar porque no ha ido o porque llega tarde, que en el caso de otro funcionario significaría sanción, me mandan a la cresta. Vaya o no vaya, al médico se le paga igual. No hay nada que hacer-, cuenta un jefe del área de personal de uno de los hospitales investigados.

No hay control posible. Así lo demuestran los contratos de la doctora Soledad Hidalgo, endocrinóloga del Hospital San Borja. El primero data de 1999, como doctora titular (indefinido) por 33 horas. Pero durante 2009 sumó un nuevo cargo por 22 horas. En suma, los convenios que tenía con el Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC) la habrían obligado a cumplir 55 horas semanales, algo así como 11 horas diarias cinco días a la semana. Además de ser un convenio ilegal, según lo que registra en el libro de asistencia sólo cumplía el de 22 horas. Y es imposible que haya cumplido el otro: en las tardes atiende a sus pacientes privados en las clínicas Avansalud o Las Condes.

Cuando ya no queda nadie

Poco antes de las 17:00, Rubén sube la escalera del Centro de Diagnóstico y Tratamiento del Hospital San Borja. En los pasillos se ve muy poca gente. En los hospitales de Santiago a partir de las 13:00 la aglomeración de gente de las mañanas empieza a desaparecer. Para las 15:00, ya casi no hay nadie. Son muy pocos los doctores que atienden pacientes después de las 14:00, aunque formalmente los policlínicos funcionan hasta las 17:00. Ese jueves 26 de agosto no era la excepción. Un guardia se le acerca. Le dice que ya no se atiende público.

-Voy a Cardiología. Me dijeron que me harían un examen en la tarde-, dice Rubén.

El guardia lo deja pasar. En el mesón de cardiología hay dos mujeres sentadas.

Rubén acaba de ir al médico por problemas respiratorios. El doctor le ha dado una orden para realizarse un test de esfuerzo, examen cardiológico que permite analizar la respuesta cardiovascular ante un esfuerzo físico progresivo y estandarizado. Rubén no tiene dinero para realizárselo de forma particular y en el hospital, por la alta demanda, le han dicho que recién en tres meses más se lo podrían practicar. Pero lo necesita. Debido a las listas de espera, es común que un paciente llegue a la consulta con el médico sin los exámenes solicitados porque no le han dado hora.

Durante las esperas, Rubén escuchó que el doctor Mario Alfaro, con contratos de 22 y 28 horas en el San Borja, realizaba el examen cardiológico que necesitaba en el mismo hospital durante las tardes. Rubén se aproxima al mesón y les cuenta su problema a las dos mujeres. Una de ellas le pregunta si tiene la orden médica para el examen. Rubén asiente. Ella le dice que sí puede ayudarlo. Le explica que es la secretaria del doctor Mario Alfaro y que él podría realizárselo. Pero no ese día. Antes tiene que comprar un bono Fonasa dando el RUT del médico y el número 17-01-003. Una vez hecho eso, tiene que llamarla y ella le avisará qué días por las tardes estará el doctor. Que no se preocupe, porque en no más de dos o tres días el examen estará listo.

Ciper siguió paso a paso la escena. Y constató que el doctor Alfaro utiliza las instalaciones del hospital para atender consultas privadas. Para ello, sus secretarias piden un bono Fonasa a nombre de Alfaro, que al paciente le cuesta alrededor de $20.000, y él se queda con ambas copias. Según los funcionarios del hospital, hace por lo menos dos años que el médico utiliza ese procedimiento.

Un día con el doctor

Un par de niños juega entre los asientos de la sala de espera del Policlínico de Nefrología del Hospital San Borja Arriarán. Sus madres esperan desde poco antes de las 8:00 que aparezca el doctor Rubén Fontalva. Son las 8:40 del jueves 26 de agosto del 2010, y desde hace 10 minutos el doctor debería estar atendiendo pacientes. Pero aún no llega. Fontalva es el mismo nefrólogo que el 29 de diciembre del año pasado llegó tarde, anotó una hora que no correspondía y firmó, en menos de un minuto, cuatro días en el libro de asistencia (Ver página 22). Ahora, en agosto de 2010, recién a las 10:20 aparece por el policlínico. Ocho minutos después llama al primer paciente. En siete lo despacha. Entonces sale del box y se pierde en el pasillo. A las 10:46 hace pasar al segundo paciente.Mientras, uno de los que esperan se impacienta. Sergio Deischler viene a control cada seis meses y su cita era a las 9:30, pero aún no lo atienden. Tiene prisa. Como todas las semanas desde hace cuatro años, su sesión de cuatro horas de diálisis en un centro de Ñuñoa comienza a las 11:00. Es lo que él llama, su “largo jueves de AUGE”. Y hoy, como cada vez, se hace más largo de lo normal. A las 11:08 le dicen a Sergio que es su turno. Fontalva lo recibe, lo hace pasar al box Nº2 y le dice que lo espere, que en un minuto vuelve. El doctor sale y se pasea por el pasillo y la sala de espera. Conversa con un colega. Abraza a una paramédica. Habla y bromea por celular. Demora, en total, 22 minutos. Después vuelve al box y le da una rápida disculpa a Sergio. Luego le pide los exámenes y les echa una ojeada. Al mismo tiempo le pregunta si se siente bien, si tiene alguna molestia y si le quedan medicamentos. Le hace una receta, le dice que en seis meses más se verán y se despide. Son las 11:37 y Sergio se va enojado a pedir hora para la próxima consulta. Ya no llegó a su sesión de diálisis. Fontalva sale del box, cierra la puerta y se dirige al mesón de la recepción. Su horario de policlínico de los jueves termina a las 12:30. Para eso falta una hora. Pero le dice, en voz baja, a una de las secretarias que debe marcharse y que los pacientes que quedan sean agendados para una próxima consulta. Y el doctor se va. En la tarde, Fontalva atiende en la clínica Indisa entre las 14:00 y las 20:00. El jueves 26 de agosto, a las 14:03 ingresa su primer paciente. 14 minutos después pasa el siguiente. Aquí las consultas tienen otro ritmo: para las 14:30 ya atendió a tres pacientes, los mismos que revisó en toda la mañana en el hospital. Con cada uno se toma el cuarto de hora estipulado en la agenda. Después de ver a un cuarto, baja a comer algo a la cafetería. A las 15:00 ya está de vuelta y nueve minutos después atiende al quinto. A las 15:27 pasó el sexto. A las 15:42 ingresa otro. Para las 16:30 ya ha atendido a 10, la mitad de los que tiene en agenda para la tarde. El ritmo no cambiará. A las 19:15 Fontalva sale de su oficina, cierra la puerta y camina por el pasillo de la clínica al tiempo que se saca la bata. Se acaba su jornada. Ya atendió a los 20 pacientes que tenían hora con él.

Ambiente educacional en pregrado

2010-09-10T14:56:00.000-07:00

Siempre es importante cerrar los procesos de manera que los que vienen puedan continuarlos. Hace algunos años comenzamos a trabajar el tema del ambiente educacional en pregrado con la Asociación de Estudiantes de Medicina de Chile (ASEMECh). Sabíamos que las cosas no andaban muy bien en algunas escuelas de medicina, pero no sabíamos cuánto ni por qué. Entusiasmados por darle respuesta a estas interrogantes comenzamos una investigación que finalmente llegó a publicarse en la revista más prestigiosa de medicina de Chile.

Dejo el testimonio aquí, sin duda un importante logro de los estudiantes de medicina de Chile.

Evaluación del ambiente educacional pre-clínico en seis Escuelas de Medicina en Chile

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Los héroes de la clase obrera

2010-09-09T23:25:00.000-07:00

Cobertura efectiva

2010-08-07T14:39:00.000-07:00

Terminó una intensa semana del diplomado de evaluaciones económicas en salud, todos los que estuvimos ahí podemos decir que fue una experiencia muy interesante. Durante el verano tuve la oportunidad de realizar un curso de economía de la salud (The economics of health and health policy) en EE.UU y este programa fue una muy buena oportunidad para poder darle continuidad a ese aprendizaje.

Entre los temas que más me hicieron sentido se encuentra el de la cobertura efectiva. Este concepto básicamente se refiere a las barreras de acceso que impiden a los individuos hacer un uso efectivo de un servicio de salud o prestación social. Ya en 1971 Julian Tudor Hart describió la ley de los cuidados inversos estableciendo que "La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida, esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida". En Chile la ley de cuidados inversos se cumple claramente, no es raro observar en los centros de atención primaria municipal grandes necesidades en salud asociados a escasos recursos para su atención.

Un día cualquiera en un centro de salud municipal a las 10:00 de la mañana.

Me he llevado la grata sorpresa de encontrar en la página de la Subsecretaria de Determinantes Sociales de la salud un propuesta de rediseño de programas de salud basados en el concepto de cobertura efectiva. Los programas a evaluar son el de salud cardiovascular, salud de los/as trabajadores/as, Marea roja, Salud Bucal, Salud de los/as niños/as y salud de la mujer. Aún no están las propuestas, pero está este documento bastante instructivo sobre el proceso a desarrollar.

Asimismo la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un completo documento sobre el tema llamado "Equity, Social Determinants and Public Health Programmes". Vale la pena revisarlo.

Cobertura efectiva en DM2

2010-08-04T20:23:00.000-07:00

Armando la pregunta de investigación en el diplomado de Evaluaciones Económicas en Salud.

En tiempos de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 la salud es todavía social.

Presentación de artículo 2 - 1er año Medicina Familiar UdeC

2010-08-01T19:39:00.000-07:00

Esta vez le tocó presentar a la Dra. Tania Ceballos quien escogió el artículo "Relación entre perímetro abdominal, nivel socioeconómico y presión arterial" publicado este año en la Revista Chilena de Cardiología y realizado por académicos de la Universidad de Concepción. Los autores proponen que la mayor prevalencia de obesidad en personas de menor nivel socioeconómico explica la mayor prevalencia de hipertensión en este grupo. Es un estudio interesante que da pie para investigar río arriba las causas fundamentales del problema.

Posterior a la exposición se realizó un debate sobre lo complejo del problema de la obesidad en los estratos más bajos, los costos financieros de la alimentación saludable, su relación con la norma social ("gordito sanito") y su transmisión familiar. Además pudimos compartir distintas formas de abordaje al problema y concordar la necesidad de estrategias innovadoras que permitan un enfoque más integral y multinivel.

Hta y perimetro abdominal

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Prevención de la enfermedad renal crónica

2010-07-27T16:00:00.000-07:00

Este año incorporaron en el GES la flamante guía de prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, como toda intervención médica orientada a prevenir tiene cierta arrogancia (agresivamente asertiva, presuntuosa y soberbia).

Si bien creo que ha logrado algo importante, visibilizar el riñón y poner de cabeza a los médicos generales a buscar la enfermedad renal crónica, hay aspectos de la guía que me resultan confusos y creo que falta aclarar.

Lo primero es la historia natural de la enfermedad, sobretodo en etapas precoces. Si consideramos la información obtenida en la Encuesta Nacional de Salud del 2003 un 5,7% de la población está en etapa 3 de la enfermedad renal crónica (VFG 30-59), le sigue la etapa 4 (VFG 15-29) donde se observa una drástica caída de la prevalencia a un 0,2%. Con sólo estos datos podemos intuir que el riesgo de progresión de la ERC es bajo, de hecho un reciente meta-análisis lo confirma concluyendo que sólo un 4% de los pacientes presentará Insuficiencia renal crónica terminal en 10 años y menos del 20% progresará los siguientes 5 años. En el mismo estudio afirman algo que todos sabemos, el mayor riesgo que tienen los pacientes con ERC etapa 3 es sufrir enfermedadades cardiovasculares e incluso morir a causa de ellas.

¿Nefroprevenimos o Cardioprevenimos?

Definitivamente ambos, de hecho la guía está orientada casi exclusivamente a esto. Los principales factores de progresión, morbilidad y mortalidad son extremadamente similares en los dos casos (DM2, HTA y Dislipidemia). Una estrategia de prevención secundaria de enfermedad renal crónica hace más sentido en Atención Primaria cuando se incorpora a los programas de salud cardiovascular. En el libro Atención Primaria de Martín Zurro se recomienda que "antes de elaborar una guía de práctica clínica (GPC) debe plantearse la posibilidad de adaptar una ya elaborada". ¿Por qué no "nefroprevenir" a través de las guías de DM2 e HTA? Lamentablemente las GPC se elaboran desde la fragmentación propia de las especialidades y en el camino a su aplicación aumenta la burocracia y disminuye la integralidad de la atención. No quiero resultar excesivamente crítico, detrás de esta guía existe muy buena voluntad de ciertos especialistas, pero creo faltó la integración de otros profesionales, sobretodo médicos de atención primaria en su elaboración (¡Es a ellos a quienes está orientada la guía!).

Prevención, la perspectiva Roseana

Tal como dice Rose en el artículo "Individuos enfermos y poblaciones enfermas" una estrategia de prevención orientada a los individuos de alto riesgo tiene ventajas y desventajas, su mayor desventaja es que resulta paliativa y provisoria, no radical. Si buscamos río arriba y nos orientamos a "las causas de las causas" probablemente nos demos cuenta que los factores más determinantes de la Enfermedad Renal sean los mismos que explican las escandalosas diferencias en la prevalencia de enfermedades crónicas según nivel socioeconómico en Chile.

¿Hay una guía de práctica clínica contra la desigualdad?

Prevalencia de Clearence de creatinina menor a 30 ml/min>

Presentación de artículo - 1er año Medicina Familiar UdeC

2010-07-24T12:52:00.000-07:00

Todos los viernes realizamos una presentación de artículos en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Concepción. Esta semana me tocó a mí y elegí "Individuos enfermos y poblaciones enfermas" del epidemiólogo Geoffrey Rose. Creo que este es un artículo fundamental para comenzar a aproximarse a esa interfase entre la atención primaria y salud pública llamada salud comunitaria.

Individuos enfermos y poblaciones enfermas ppt
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La arrogancia de la medicina preventiva

2010-07-21T19:10:00.000-07:00

Artículo publicado por David Sackett
CMAJ; 167 (4) august 20:363-364

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tienen que hacer para permanecer sanos. En ocasiones, y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al publico en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán mas bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.
Aunque se puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina"curativa", la que se da a los pacientes con síntomas que buscan atención medica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados¹ , la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que hacen peligrar la vida me fuerzan a usar tratamientos solo justificados por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos de fisiología y farmacología.
Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas.² . Como consecuencia la presunción que justifica la agresiva asertividad con la cual vamos tras los sanos ingenuos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia, hay que estar seguros que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace mas bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos ( y mejor aun revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no esta justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria . Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxigeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental),niños sanos durmiendo boca abajo (causa muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continua.
A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado del Women's Health Initiative, como se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA,³ se detuvo cuando quedo claro que el riego de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumento, en lugar de descender en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media el ensayo se detuvo por el daño que producía.
En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopausicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.
Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia. En primer lugar entre los héroes están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women's Health, especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más progesterona.
Después los investigadores, colaboradores clínicos y los miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico, seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National Heart, Lung, and Blood Institute que se ocuparon de que un ensayo riguroso y financiado adecuadamente, fuera diseñado, ejecutado y detenido cuando la repuesta al estudio estuvo clara (El Canadian Institutes of HealthResearch, puede tomar nota).
¿Y los villanos? ¿ Quien es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones "preventivas" que causan incapacidad y muertes prematuras? Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios "preventivos" , ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, casi indiscutiblemente merece cualquier daño que le suceda (según el New York Times⁴ la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500 000 cartas tipo "Dear Doctor" resaltando los beneficios sintomáticos de su combinación hormonal). Nosugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes "demandantes" que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas o de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas, aunque sea sin "evidencia".
Yo echo la culpa a los "expertos" médicos, a todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria ), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento publico o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras "preventivas" que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas, maniobras "preventivas", también ahogan la disidencia.
Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopausicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular⁵ la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio publico de un prominente editorialista que decía: "Para empezar, Yo continuare diciéndoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria". ⁶
Los Expertos rehuyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos.⁷
Bibliografía
Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10.
Sackett DL, Holland WW. Controversy in the detection of disease. Lancet 1975;2:357-9.
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
Petersen M. Company sends letter to retain hormone sales. New York Times 2002 Jul 11. Sect A:21.
Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997; 315:149-53.
Naylor CD. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ 1997;315:617-9.
McPherson K. For and against: public health does not need to be led by doctors. For. BMJ 2001;322:1593-4.
Fuente original:
http://www.infodoctor.org/rafabravo/Sacket363.html

El carismático Dr. blog

2010-07-20T20:21:00.000-07:00

Una muy buena entrevista a uno de los íconos de la "blogósfera chilena". Sin duda un líder de este movimiento emergente.

El carismático Dr. Blog

Era un domingo en la mañana de 2005. Estaba en su casa, con su señora y sus dos niños y con el diario "El Mercurio" entre las manos, cuando leyó: "Quien no tenga un blog, no va a pertenecer al futuro". Eso decía el ex senador Fernando Flores, uno de los pioneros en Chile de esta nueva herramienta tecnológica, en una entrevista.

Entonces, el médico José Luis Contreras (49) se quedó pensando. "Yo quiero estar en el futuro", se dijo a sí mismo. E inmediatamente se le ocurrió una idea.

Desde hacía tres años, el doctor Contreras tenía una piedrita profesional en el zapato: a comienzos de 2002, cuando recién llevaba veinte días como director del Hospital San José, supo del emblemático caso de la cama 8.
Se enteró por una enfermera en práctica quien le manifestó que después de hacer unos análisis de sangre, se dio cuenta de que a los pacientes no les estaban suministrando oxígeno, sino aire. Eso explicaba los 22 extraños decesos en el hospital. El doctor Contreras, que a esas alturas además de ser director de ese recinto también hacía turnos de urgencia en el Sapu Juan Solorzano de Pedro Aguirre Cerda desde 1997, y atendía su consulta privada, denunció el caso ante las autoridades del Ministerio de Salud. Dice que lo único que consiguió fue que lo destituyeran de la dirección del hospital por haber hablado.

-La experiencia en el hospital San José me quebró la vida: me enfrenté a los poderes fácticos, denuncié las irregularidades y pasó que quedé en la orfandad más absoluta, discriminado y sin pega. Fue una experiencia muy golpeadora, una decepción valórica muy grande -recuerda.

Después de su salida del San José, el doctor Contreras empezó a llevar una vida de médico relativamente normal, pero de bajo perfil: siguió atendiendo su consulta y haciendo turnos en el Sapu Juan Solorzano, adonde llegó por un reemplazo y terminó quedándose porque le gustaba la adrenalina de las urgencias y sentirse un aporte.

Pero ahora -después de leer el diario- tenía una nueva idea para reinventarse, y contribuir desde otra vereda a mejorar la gestión en salud: un blog médico con los casos que aparecían diariamente en el Sapu donde trabajaba.
Ese mismo día, el doctor Contreras, que manejaba las herramientas básicas de internet, Word, Excel, correo electrónico y no mucho más que eso, entró a su computador para ver qué tan difícil era crear un blog. Al día siguiente, llegó al Sapu donde atendía y les propuso a sus colegas hacerlo.

El reportero de salud

Lo primero que hizo fue crear la dirección: http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/. Y luego, empezó a reportear. El doctor escribía de los casos que le llamaban la atención en el día a día en un cuaderno para que no se le olvidaran y más tarde poder subirlos a la web. Mantenía el anonimato de sus pacientes y les pedía consentimiento para escribir de su caso o tomarles fotografías con su celular para publicarlas en el blog. Sus colegas lo ayudaban informándole de otras consultas que fueran útiles para los lectores. El doctor Contreras después digitaba en el computador nuevas entradas y las subía al blog. Algunas veces con fotos reales, otras con fotos de archivo.

-Mi karma quizás era ser periodista, porque empecé a publicar bastante. Me empecé a conectar casi todos los días. La motivación era publicar historias que pudieran ser una enseñanza para la gente, llegar con temas de prevención en salud a miles de personas a través de esta herramienta masiva.

Así blogueó casos como el de una chica que llegó con un melanoma -cáncer a la piel- en la planta del pie. "Claro, cuando uno va a la playa se echa bloqueador en todas partes, menos en la planta de los pies que quedan expuestos a la radiación. Eso era un tremendo aprendizaje para todos". También publicó un video de un paciente -con su identidad resguardada- que después de haber estado postrado en cama por muchos meses, desarrolló una infección parasitaria severa en su pierna, y escribió: "Esto es una expresión clínica de la marginalidad y la pobreza en la que viven algunos adultos mayores". El título de la entrada: "La otra cara de la miseria".

En su blog, el doctor Contreras no sólo aprovecha de dar consejos preventivos en salud, sino que además de dejar en el aire preguntas valóricas y cuestionamientos al sistema. Como la vez que describió una escena que vivió en su propia consulta en el Sapu, donde se encontró con un único paciente en un rincón de la sala de espera. El resto de los usuarios figuraba en el patio del consultorio. Habían huido del insoportable olor de la colostomía mal cuidada que llevaba el hombre del rincón. Hasta ese momento, nadie lo había querido atender en hospitales ni consultorios para cambiarle la bolsa donde defecaba.

-Era la discriminación con el más pobre de los pobres. Nadie quería hacerse cargo de su consulta. Lo hice pasar, y generamos las redes necesarias para cambiar su bolsa y se solucionó el tema. Escribí esa historia porque se trataba sólo de tener una adecuada coordinación y buena voluntad.

La publicación que más posteos ha tenido fue el caso de una chica de 17 años que llegó hasta el Sapu con un ataque de histeria. "Dentro del código de urgencia, una crisis nerviosa es algo que nadie tiene que pescar, que hay que dejar que se le pase solo al paciente. Pero la recibí y la chica me contó que estaba así porque recién le había contado a su familia que su padre la violaba hacía mucho tiempo". El posteo, dice el doctor Contreras, generó un intenso debate acerca del abuso sexual y el silencio de las víctimas. Incluso, motivó a otros lectores para que contaran experiencias similares. Pero la historia que más satisfacciones le ha dado hasta ahora es el caso que le contó una estudiante de enfermería, quien le explicó que una tía tenía desde hacía años una tremenda hernia en el estómago, que en distintos hospitales públicos se habían negado a extirpar con cirugía. El doctor escribió del caso.
Averiguó por qué se negaban a operarle la hernia a la mujer, y a través de su blog consiguió que un canal de televisión ayudara a la paciente, quien finalmente fue intervenida en una clínica privada.

Al poco tiempo de haber creado el blog, el doctor Contreras ya tenía miles de seguidores. Hasta la fecha, suma 300 mil visitas de pacientes, entre médicos y usuarios anónimos que comentan los casos y sus recomendaciones.
En 2007 fue premiado como el mejor blog en salud del país. El doctor Contreras se dio cuenta del poder que había en internet y empezó a alentar a otros para que lo usaran. Incluso a su hermana -agrónoma y experta en biotecnología-, quien había quedado completamente abatida cuando la diagnosticaron con un parkinson avanzado. Contreras la instó a escribir de su experiencia con la enfermedad.

-Mi hermana, que estaba con una depresión horrible, empezó a escribir y se legitimó. Después fue presidenta de la Liga Chilena del Parkinson, y gracias a su trabajo, el parkinson ahora está en el Plan Auge. Ahora dejó de escribir sobre su enfermedad, porque dijo: "Yo no soy el parkinson, soy Erika". Pero sigue escribiendo sobre otros temas.

Empezó a dar ideas relacionadas con el uso de la tecnología en el Sapu donde estaba. Incentivó a otros médicos para que incursionaran en internet. Planteó en el consultorio donde estaba de director pedirles el mail a los pacientes, en vez del teléfono.

-También quería hacer un blog sobre sexualidad adolescente con una matrona y una psicóloga experta para que los chicos preguntaran lo que quisieran. Hay cosas que nadie te va a preguntar en la consulta, y éstas son herramientas con las que puedes responder inquietudes de miles de personas. Creo que la tecnología y las redes sociales son el futuro de la medicina, y que los profesionales de la salud tenemos que hacer una transformación en la forma en que nos relacionamos con la gente. Debemos ocupar las tecnologías que los pacientes ocupan. La mayoría ahora tiene acceso a internet. Hoy en los consultorios se pierde el 30% de las horas de la gente hipertensa o diabética. Como te dan hora para tres meses más, la gente se olvida. ¿Por qué no mandarles un mensaje de texto el día antes con la hora, por ejemplo?

Sus colegas no comparten su visionaria idea de la atención médica. Muchos le han dicho en estos años: "esto significa tiempo, dinero, no todas las personas tienen acceso a internet; lo que hacemos es algo sumamente privado y no lo debemos compartir". Pero él, en vez de perder el entusiasmo, amplió sus medios de difusión cuando aparecieron nuevas herramientas como Facebook y Twitter. Y sigue blogueando en su página a pesar de que este año dejó el Sapu de Pedro Aguirre Cerda y se fue a hacer sus turnos a otros dos: uno en Recoleta y el otro en Pudahuel.

Doctor online

Noche de domingo en el Sapu Cristo Vive, de Recoleta. La sala de espera está llena de pacientes, madres con bebés abrigadísimos, arropados con frazadas de polar, hombres que miran un partido de fútbol en el televisor puesto en altura, niños que corren por los pasillos jugando. Afuera hace un frío que congela los huesos. Entre los boxs de atención, el doctor Contreras anda con su delantal blanco arriba de una camisa delgada, moviéndose de acá para allá. Trabaja así: sólo lleva un cuaderno grande para todas partes, donde anota los casos que más tarde publicará en su blog. Tiene un celular normal, sin mayores parafernalias tecnológicas, pero que toma fotos. Y tiene el computador de su salita de atención encendido. Así aprovecha de twittear información o links de salud entre un paciente y otro. O responder alguno que otro mail de pacientes de su consulta privada, que le mandan los exámenes por esa vía para que los vea y les diga si necesitan una segunda atención o todo está bien.

El doctor Contreras está todo el día conectado: en la mañana, apenas se despierta, toma el netbook de su hija de 18 años -el suyo está malo y necesita comprarse uno nuevo- y revisa blogs especializados en temas de salud del mundo. Especialmente "El Supositorio", un blog español que tiene una actualización constante sobre novedades farmacéuticas y científicas. Revisa su mail, se mete en su Facebook y copia links de salud y prevención que les puedan interesar a los más de 3 mil seguidores que tiene en esa red. Si hay actualizaciones de su blog, también los linkea. Hace lo mismo en Twitter: acorta las direcciones de links interesantes y los publica. Contesta los mails de pacientes anónimos o conocidos que le mandan mensajes vía Facebook. Como el de una mamá que hace unos días le preguntó si debía extirparse un lunar que le ha ido creciendo ahora que tiene seis meses de embarazo.
Tipeó el doctor: "Qué gusto saber de usted. Recomiendo se opere después que tenga a su hij@ (así, con arroba) y después de que termine de dar pecho".

Hoy dice que prescribe "links", un término que leyó de un doctor estadounidense en un diario que recomendaba enviarles ciertos links a pacientes para que se informaran más de sus enfermedades y de los riesgos asociados a ellas.

-Prescribo links, es decir, información que les pueda resultar útil a los pacientes. Por ejemplo, busqué en internet a una mamá fumadora que estaba amamantando porque vi que no quedó muy convencida en la consulta de los daños que puede provocarle el cigarrillo a su bebé. Entonces, le pinché una información diciéndole: "Vea esto".

Su trabajo en el Sapu de Recoleta, la consulta privada y ahora un nuevo cargo que asumirá en el área de gestión del Servicio Metropolitano de Salud Norte, no le impiden seguir conectado. De hecho, ya convenció a la directora para crear una página donde pueda dar cuenta de su gestión a diario. Tampoco se desconecta en vacaciones: su celular siempre está encendido para contestar consultas; si no anda con computador portátil, se arranca a un cibercafé para revisar correos y contestar dudas, y su receta médica tiene su dirección de Facebook, su mail, su celular y su cuenta en Twitter.

Intentó perfeccionar sus conocimientos con un magíster de comunicaciones audiovisuales, pero como era sólo para periodistas, no pudo inscribirse. Ya está pensando cómo aprender a mejorar el diseño de su blog. Dice que lo suyo es una mezcla de vocación de reportero y fe tecnológica.

-Cuando uno se mete a la carrera de medicina, siempre tiene valores altruistas muy grandes como ayudar, hacer el bien, no dañar, aliviar el dolor. Estas herramientas me han permitido concretar esos sueños. En estos años, desde que comencé el blog, he visto más pacientes por esta vía de los que he visto en veinte años como médico.
En mi consulta puedo ayudar a 40 personas en un día. Pero por este medio, pueden leerme miles de personas. Son miles de pacientes a quienes puedo ayudar con una pequeña reflexión o con información.

Link: http://tinyurl.com/37qxelb

Rescatando un clásico.

2010-07-17T13:03:00.002-07:00

Individuos enfermos y poblaciones enfermas
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Innovación en APS

2010-07-02T09:54:00.000-07:00

"Sin políticas y un liderazgo fuerte, los sistemas de salud no gravitan espontáneamente en torno a los valores de la APS ni responden de forma eficaz a los desafíos sanitarios cambiantes".

Atención Primaria de Salud: más necesaria que nunca.
Informe de la salud en el mundo, OMS 2008.

Excelente presentación de Sergio Minué sobre la importancia de la Atención Primaria en la asistencia sanitaria y sus nuevas formas de organización. No está mal para abrir los ojos.

Desastres naturales y desastres etílicos

2010-07-01T21:36:00.000-07:00

Sabía usted que hubo casi el mismo número de consultas por traumatismo y envenenamientos en el Hospital Higueras el día del terremoto grado 8,8 y el día del partido Chile Brasil.

Fuente DEIS Minsal

¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?

2010-06-27T21:15:00.001-07:00

Animado por una buena conversación en twitter con @CamiloErazo_, @artangelo y @Jotequila sobre la anémica intervención del Ministro Mañalich en Tolerancia Cero me decidí a escribir un post tratando de responder la pregunta ¿Cómo hacer salud sin dejar de ser doctor?. Esta pregunta se hizo después de conversar sobre distintas intervenciones en salud tradicionalmente "ajenas" al trabajo médico y la posibilidad de duplicar tareas al tratar de abarcarlo "todo". Como toda buena pregunta más que reducirse a una simple respuesta, lleva a varias preguntas distintas.

1.- ¿Qué entendemos como salud?

Hace varios años se publicó en Canadá el informe de Marc Lalonde "A new perspective on the health of canadians" donde se propuso el concepto de Campo de la salud. Una revolucionaria idea que persuadía a dejar de ver la salud como un producto de la atención sanitaria individual y orientaba el concepto hacia una salud determinada por cuatro grandes elementos: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de la atención de salud. El modelo propuesto por Lalonde en 1971 se ha ido refinado y se han agregado nuevos elementos, pero lo esencial, la idea de multicausalidad en salud se ha mantenido.

2.- ¿Qué es ser doctor?

Parecería que después de estudiar medicina 7 años debería ser una pregunta de fácil respuesta, pero la verdad es que es bastante difícil.
En 1997 el instituto de Bioética Hastings Center realizó un panel de expertos con objeto de (re)definir los fines de la medicina. La hipótesis de trabajo inicial era que el progreso médico y biotecnológico y el aumento de las necesidades humanas unido a la escasez de recursos habían modificado la profesión lo suficiente como para replantear sus fines, es así como aparece el texto "Los fines de la medicina".

De manera resumida el documento propone los siguientes fines:
La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.
El alivio del dolor y el sufrimiento causado por males.
La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.
La verdad, siendo bastante honesto, es que la formación médica tradicional sólo desarrolla parcialmente estos objetivos. En el documento mencionan que esto se debe a que la medicina lleva varias décadas entrampada en el modelo de enseñanza "Diagnóstico y tratamiento". Según los autores este enfoque tiene varias carencias: distorsiona la relación médico paciente, impide una buena formación para abordar las complejidades tanto médicas como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades, descuida la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y ha relegado a un plano secundario las humanidades médicas.

3.- Entonces, ¿Cuál es nuestro campo de acción?

Probablemente no esté del todo claro. En la medida que la sociedad cambia, la medicina tiene que adaptarse a ella. Los pacientes (impacientes) y sus enfermedades tienen actualmente una mayor complejidad. Los diagnósticos deben ser ampliados a problemas y las intervenciones requieren estrategias continuas, inter/trans-disciplinarias y multinivel. La poca satisfacción de nuestros usuarios (pacientes) y los escasos logros sanitarios alcanzados en el control de las enfermedades más prevalentes requieren de una medicina innovadora. Esto en ningún caso quiere decir que tenemos que poner en riesgo nuestros pacientes inventando tratamientos, sino más bien apunta a explorar nuevos rumbos que complementen nuestra profesión. Ahí está el desafío del médico del futuro.

Falleció un lúcido

2010-06-22T18:17:00.000-07:00

Pasados un par de días del fallecimiento, lamento la muerte del gran escritor portugués (Don) José Saramago.

Su obra lúcida y confrontacional probablemente seguirá resonando en la humanidad.

Pensar, pensar
Por Fundação José Saramago
Creo que en la sociedad actual nos falta filosofía. Filosofía como espacio, lugar, método de reflexión, que puede no tener un objetivo concreto, como la ciencia, que avanza para satisfacer objetivos. Nos falta reflexión, pensar, necesitamos el trabajo de pensar, y me parece que, sin ideas, no vamos a ninguna parte.
Revista del Expresso, Portugal (entrevista), 11 de octubre de 2008

Paradojas

2010-06-08T21:00:00.000-07:00

En España los gremios se desviven tratando de aumentar el número de médicos dedicados a la atención primaria.

Y en Chile la agrupación de médicos APS se pregunta como aumentar el número de especialistas.

...y después pretendemos llegar ser un sistema sanitario avanzado.

Proyectos inconclusos a causa del terremoto...

2010-05-24T20:41:00.001-07:00

Positive psychological and sociocultural adaptation (integration/biculturalism) in the first generation of hispanic immigrant youth
Acculturation profile

Acculturation is the process of cultural and psychological change that follows intercultural contact (Berry, 2003). In the first studies about acculturation, the concept was defined as an unidimensional process in which the immigrant progressively assimilates with the dominant culture group. At the present time, the acculturation is viewed in a bidimensional perspective with two different processes occurring simultaneously: the maintenance of the culture of origin and the adaption to the new host culture. According to Berry, the individuals could be acculturated in four ways: (a) assimilation, the immigrants have little interest in the cultural maintenance combined with a preference for interacting with the host culture, (b) separation, the immigrants pursue the cultural maintenance while avoiding the involvement with others, (c) marginalization, the immigrants are not pursuing neither cultural maintenance nor interactions with others, and (d) integration, the immigrants pursue both, the cultural maintenance and the involvement with a larger society. In the case of the youth, the integration profile has the most beneficial outcomes in the psychological and sociocultural adaptation. However, some ethnic profiles promote also a positive psychological adaptation, although with a less sociocultural involvement (Berry, 2006).

Acculturative stress

The stress is a broad concept with multiples definitions. According to the Transactional Model, the stressors are “demands made by the internal or external environment that upset balance, thus affecting physical and psychological well-being and requiring action to restore balance (Lazarus & Cohen, 1977). Using this model we can understand the acculturation stress as the individual reactions to the adaptation challenge to a new culture. In the case of a Latino immigrant, Caplan (2007) has identified three dimensions of the acculturative stress: (a) instrumental/environmental dimension which included stressors such as financial hardships, language barriers, unsafe neighborhoods, unemployment and lack of education; (b) social/interpersonal dimensions which includes the loss of social networks, the loss of social status, family conflicts, intergenerational conflicts and changing gender roles. (c) Societal dimension which includes the discrimination and racial stigma, the legal status and political/historial forces involved in the migratory process. The relation between social stress and health behaviors is complex and not easily explained. Despite this, it has been demonstrated a strong correlation between high psychosocial stressors and negative health outcomes (Marmot & Wilkinson 2006, Weiss & Lonnquist 2009)

Bilingualism

The knowledge of the host culture language is an important predictor of the immigrant adaptation. Feliciano (2001) has demonstrated that high bilingual skills are strongly related with decrease in the school dropout of Hispanic immigrants. These benefits in the school dropout are also demonstrated in Latino bilingual families. Another study (Romero and Roberts, 2003) has demonstrated that the monolingualism is associated with a major perceived stress in Mexican immigrant adolescents.

Cultural frame switching

The cultural frame switching is a psychological phenomenon of bicultural individuals that helps them to execute a rapid shift of values and attributions in the presence of culture-relevant stimuli. This trait facilitates the adaptation of immigrants to the host culture without losing its cultural identity (Benet-Martínez 2008, Ramírez-Esparza 2006)

Familism

The familism concept refers to “attitudes, behaviors, and family structure within an extended family system and is believed to be the most important factor influencing the lives of Latinos” (Cooley, 2001). The protective factor of familism in hispanic immigrants has been strongly reported in the literature; it has a negative association with the acculturative stress (Gil, 2000), it is a protective factor of child maltreatment in Latino families, and it lowers the adolescent aggression through the mediation of the parent-adolescent conflict (Smokowski, 2006). Besides, the preventive interventions that promote the familism have been efficacious in the prevention of externalizing behaviors, drug use and unsafe sexual behavior in Latino youth (Smokowski, 2009).

Ethnic identity

One of the main objectives of the adolescence is the identity development. In the case of the immigrant youth this task could be harder due to the presence of social stressors, such as negative racial stereotypes. Multiple studies have demonstrated a strong correlation between high ethnic identity and high self esteem in Latino adolescents (Umaña 2002, Phinney 2003). The integration of the ethnicity in a bicultural identity serves as a protective factor to externalizing and internalizing behaviors (Smokowski 2006).

Perceived discrimination

The perceived discrimination has been widely studied as a risk factor to Latino adolescents. It has been associated positively with depressive symptoms and poor self esteem (Smokowski 2006, Umaña 2007), violent behavior (Smokowski 2009) and substance abuse (Okamoto 2009). The negative effects of this risk factor are reduced in presence of a high self esteem and a strong ethnic identity (Umaña 2007).

Intergenerational conflict (Parent-adolescent conflict)

The process of immigration produces a change in the family system. In the first generation of immigrants, it is usual that the adolescents integrate to the host culture more quickly than the parents. This acculturative gap could precipitate or exaggerate the parent-adolescent conflict. Smokowski (2003, 2006, 2009) has demonstrated quantitatively and qualitatively that this conflict increase the likelihood to develop health risk behaviors in adolescents, such as youth violence. Interventions focused to decrease this conflict through promoting the familism and integrating the parents to the host culture has been successful to decrease these behaviors (Pantin 2009, Szapocznik 2000).

Parental academic involvement

The parent involvement in schools has been associated with a better school functioning and reduction of behavioral problems (Coatsworth 2009, López 2009, Smokowski 2009). The language and cultural differences are the main barriers to a successful parental participation in schools. Interventions that increase the participation are successful reducing unhealthy behaviors in adolescents (Coatsworth 2009)

Multiculturalism

The multiculturalism in school is defined subjectively as “student’s perceptions of whether cultural diversity is valued, utilized, and encouraged both at the organizational (school) level and in the classroom”...

Unnatural causes, el documental de los determinantes sociales de la salud

2010-05-22T14:20:00.000-07:00

Revisando la página de Population Health Sciences de la Universidad de Wisconsin encontré el documental "UNNATURAL CAUSES. Is inequality making us sick?".

Solamente en el trailer habla Ichiro Kawachi (profesor de Epidemiología social de Harvard), Michael Marmot (Director de la Comisión de determinantes sociales de la OMS) y Nicholas Christakis (Autor de Connected y varios artículos que demuestran la importancia de las redes sociales en la salud).

Un documental que hay que ver de un grupo que crece, crece y crece.

Los pecados de los "experticidad" y una propuesta para su redención

2010-05-20T13:38:00.000-07:00

Un médico chileno de los tierrafirmistas publicó en su blog una carta de David Sackett, padre de la medicina basada en la evidencia, sobre los pecados de los expertos.

Ya habíamos hablado de esta carta anteriormente y ahora la transcribimos en español.

Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención
Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solocitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.
Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro presitigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas "impopulares" ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.
Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.
Como me había pasdo anteriormente, la experiencia fué un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico etsba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)
Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fué la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: "Sackettisation," definido como "la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas".
De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.
¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la cienciao en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos.
Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.
David L Sackett , director.
Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada

Extracto de Manifiesto - Nicanor Parra

2010-05-07T16:52:00.000-07:00

Nosotros condenamos
-Y esto sí que lo digo con respeto-
La ~~poesía~~ medicina de pequeño dios
La ~~poesía~~ medicina de vaca sagrada
La ~~poesía~~ medicina de toro furioso.
Contra la ~~poesía~~ medicina de las nubes
Nosotros oponemos
La ~~poesía~~ medicina de la tierra firma
-Cabeza fría, corazón caliente
Somos tierrafirmistas decididos-
Contra la ~~poesía~~ medicina de café
La ~~poesía~~ medicina de la naturaleza
Contra la ~~poesía~~ medicina de salón
La ~~poesía~~ medicina de la plaza pública
La ~~poesía~~ medicina de protesta social.

Los ~~poetas~~ médicos bajaron del Olimpo.

El centralismo mata (apuntes para la reconstrucción)

2010-03-03T19:13:00.000-08:00

Alerta este artículo está escrito basado en la teoría del conflicto y se puede considerar "Marxista". Si usted vive en Santiago probablemente se sentirá afectado, por favor no leer con candidez. Esto no tiene nada que ver con ayuda que se está movilizando en el país, mas bien critica las causas estructurales de la tragedia.

Escribo esta columna con pesar. A cinco días del terremoto que destruyó mi región (VIII) me he dado cuenta el nivel de desorganización con el que se ha intentado paliar el desastre. No quiero culpar a las autoridades de turno, sino más bien revisar el contexto general en que esto ocurre.

Chile es un país extenso, diverso y multicultural, casi inabarcable. A través de su corta historia se ha destacado un desarrollo centralizado, han sido pocos los líderes que han abogado por el progreso y la organización regional (Ramón Freire). Este proceso ha llevado a una construcción asimétrica de las redes de poder, concentrándose este principalmente en la región metropolitana.

¿Cómo quedan descubiertos los efectos de esta simetría con el terremoto? Primero, con una respuesta tardía y descoordinada por parte de las autoridades. Segundo, con una cobertura de prensa inicial focalizada en Santiago. Tercero, con una distribución de expertos desigual (en la ONEMI regional sólo existe UNA persona contratada por honorarios, asimismo pasa con el número de médicos y demás profesionales). Cuarto, inequidad de recursos e inversiones (población que vive en condición de pobreza pre-desastre en la región del Maule 17.7%, Bio Bio 20,7%, Araucanía 20,1%, Metropolitana 10,6%).

Los expertos en recuperación de desastres recomiendan no reconstruir las desigualdades. El proceso de reparación DEBE considerar una regionalización efectiva. Hoy, más que nunca, Santiago NO es Chile.

Anatomía de un desastre

2010-02-28T21:04:00.000-08:00

Chile ha vivido la mayor catástrofe de los últimos tiempos. Lamentablemente no he podido estar allá ayudando, pero me voy a manifestar compartiendo información sobre medicina de desastres.

Las catástrofes tienen cinco fases:
· Fase latente: es el período inter-catástrofe. Lo más importante en esta etapa en la prevención de los desastres, es la mejor forma de disminuir las casualidades.
· Fase de Alerta: ocurre previo al desastre, en caso de terremotos no es predecible, pero si en tsunamis, erupción volcánica y conflictos armados). Lo más importante durante esta fase son las alarmas públicas y las acciones protectoras como refugiarse y evacuaciones.
· Fase de impacto: la más dramática, coincide con la ocurrencia del evento. Usualmente poco puede realizarse. Las acciones preventivas son las más efectivas.
· Fase de rescate o emergencia: representa el tiempo durante el cual la atención inmediata salva vidas. Lo más importante en esta etapa son la búsqueda, el rescate y el soporte vital, tanto básico como avanzado. La mayoría de las veces las agencias de rescate no darán abasto.
· Fase de recuperación: Esta fase considera las acciones necesarias para regresar al normal funcionamiento de la sociedad. Los agentes más importantes durante esta fase son los servicios de urgencias, encargados de salud pública, ingenieros y trabajadores sociales. Este período dura de meses a años, y se resuelve cuando la comunidad vuelve al período latente o inter-catástrofe.

Durante la fase de rescate en los servicios de urgencias generalmente se produce el fenómeno de doble ola. La primera hora de pacientes se produce a los 15-30 minutos con pacientes lesionados por el desastre que fueron capaces de liberarse y caminar o conducir al servicio de urgencias. La segunda ola llega después de 30-60 minutos con paciente severamente injuriados que requirieron extricación y transporte. En terremotos se describe que el peak de pacientes se produce en las primeras 24 horas, luego se mantiene una demanda alta 3 a 5 días debido principalmente a lesionadas y posteriormente disminuye progresivamente.

También se describe el angustioso fenómeno de babel en el que las líneas telefónicas se colapsan y se impide la comunicación. El medio de comunicación clásicamente descrito son las radios locales, en Chile una importancia central ha recaído sobre redes sociales como twitter y los canales de televisión. A pesar de todo siempre ocurren problemas de comunicación dificultando la respuesta al desastre.

El efecto federación describe la motivación innata por ayudar y asistir a los más necesitados. Hay dos problemas en esta actividad: la exposición a riesgos ambientales y la posible interferencia con el trabajo de los profesionales del rescate.

El personal médico voluntario puede presentar algunos problemas. La mayoría de los médicos están acostumbrados a tener control sobre el ambiente de su práctica y puede sentirse incómodos con los protocolos pre-hospitalarios y sus capacidades. Asimismo, debido a la frecuente precariedad de los recursos después del desastre resulta difícil entregar los servicios necesarios frustrando a los profesionales.

Algunos aspectos médicos:
Inmunizaciones: las más utilizadas son el toxoide dT, debido a la excesiva demanda se pueden entregar a través de organismos de salud pública. Si bien los riesgos son pocos, se debe estar atento a los pacientes hiperinmunes (aquellos que han recibido la inmunización hace menos de 5 años) ya que se puede producir una inflamación que asemeja una celulitis en el sitio de punción. A pesar de esto, no debe desarrollarse una "tetanofobia".
Triage: son importantísimos para coordinar la atención médica, un buen algoritmo es el siguiente (START Triage)
Si bien, buena parte de esta información no es tan útil a estas alturas es importante recordar que lo más importante es APRENDER DE LOS DESASTRES Y COMO ENFRENTARLOS.

¡FUERZA CHILE!

Manejo de diarrea en caso de desastres

2010-02-28T05:05:00.000-08:00

Manejo De Diarrea En Caso De CatáStrofes
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La modernidad líquida

2010-02-21T00:25:00.000-08:00

La autopista del sur (y del norte) - Julio Cortázar

Al principio la muchacha del Dauphine había insistido en llevar la cuenta del tiempo, aunque al ingeniero del Peugeot 404 le daba ya lo mismo. Cualquiera podía mirar su reloj pero era como si ese tiempo atado a la muñeca derecha o el bip bip de la radio midieran otra cosa, fuera el tiempo de los que no han hecho la estupidez de querer regresar a París por la autopista del sur un domingo de tarde y, apenas salidos de Fontainbleau, han tenido que ponerse al paso, detenerse, seis filas a cada lado (ya se sabe que los domingos la autopista está íntegramente reservada a los que regresan a la capital), poner en marcha el motor, avanzar tres metros, detenerse, charlar con las dos monjas del 2HP a la derecha, con la muchacha del Dauphine a la izquierda, mirar por retrovisor al hombre pálido que conduce un Caravelle, envidiar irónicamente la felicidad avícola del matrimonio del Peugeot 203 (detrás del Dauphine de la muchacha) que juega con su niñita y hace bromas y come queso, o sufrir de a ratos los desbordes exasperados de los dos jovencitos del Simca que precede al Peugeot 404, y hasta bajarse en los altos y explorar sin alejarse mucho (porque nunca se sabe en qué momento los autos de más adelante reanudarán la marcha y habrá que correr para que los de atrás no inicien la guerra de las bocinas y los insultos), y así llegar a la altura de un Taunus delante del Dauphine de la muchacha que mira a cada momento la hora, y cambiar unas frases descorazonadas o burlonas con los hombres que viajan con el niño rubio cuya inmensa diversión en esas precisas circunstancias consiste en hacer correr libremente su autito de juguete sobre los asientos y el reborde posterior del Taunus, o atreverse y avanzar todavía un poco más, puesto que no parece que los autos de adelante vayan a reanudar la marcha, y contemplar con alguna lástima al matrimonio de ancianos en el ID Citroën que parece una gigantesca bañadera violeta donde sobrenadan los dos viejitos, él descansando los antebrazos en el volante con un aire de paciente fatiga, ella mordisqueando una manzana con más aplicación que ganas....

De la vida biológica a la vida biográfica

2010-02-06T22:05:00.000-08:00

Excelente cortometraje español sobre los dilemas éticos al final de la vida.

Vía @Humana

Avatar y las lecciones de la sustentabilidad

2010-01-20T22:33:00.000-08:00

Serenidad en el apresuramiento

2009-12-13T22:21:00.000-08:00

Después de estudiar varias viñetas para el EUNACOM (o mejor dicho EUNACTM!) me encuentro con uno de los mejores artículos médicos del año. Se llama "Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento" y fue escrito por el médico rural español Juan Gervas para la revista Atención Primaria.

Aquí va...

Conxultas Sagradas 2009 Final
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La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) tratada en la comunidad

2009-12-05T15:46:00.000-08:00

En el último número de la Revista Médica de Chile sale un interesante artículo sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Interesante por dos cosas, la primera es que trata de una investigación local realizada en Yumbel, provincia del Bío-Bío, y la segunda es que sus resultados dignifican la salud rural y los hospitales de base comunitaria (mal llamados de baja complejidad).

De forma resumida la investigación describe la evolución de 96 pacientes inmunocompetentes, en su mayoría adultos mayores, hospitalizados por neumonia en el Hospital de Yumbel (tipo IV) y tratados según el consenso chileno de NAC. Sus resultados son alentadores; en dos tercios de los casos se pasó satisfactoriamente de antibioticoterapia endovenosa a oral de forma precoz y en comparación con otros estudios similares realizados en hospitales de mayor complejidad (tipo I y II) se logró una similar, y a veces menor, tasa de letalidad por neumonia y estadía en el hospital.

A pesar de que el estudio se trata principalmente del uso de guías clínicas en el manejo de la neumonía, su aporte se acerca más al tema de la equidad demostrando de manera elegante que se puede lograr un manejo seguro, efectivo y probablemente eficiente en comunidades rurales vulnerables (*)

(*) Yumbel ocupa el lugar 324 a nivel nacional según el índice de desarrollo humano (IDH), y se encuentra entre los más bajos de la región del Bío-Bío.