martes, 31 de mayo de 2011

Estadísticas e ideologías

Tal como describe Piovani (2005) la estadística y, por consiguiente la epidemiología, tiene sus inicios en el siglo XVII. Resulta interesante que el nacimiento de esta disciplina haya coincidido con el ascenso del idea de la modernidad y la creación del estado-nación. Sus inicios se atribuyen a la Political Arithmetic de William Petty quien entusiasmado por el éxito logrado por la aplicación del método científico en las ciencias naturales buscó aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar.


En 1749 Gottfried Achenwall, profesor alemán, utiliza por primera vez la palabra “estadística” para referirse al estudio sistemático y comparado de los estados. Su principal motivación era describir las fuerzas de los estados entendiendo esto como los recursos naturales, económicos, militares y humanos. Posteriormente, luego de la revolución francesa, hace aparición Quetelet con la “física social” y el “hombre promedio”. En el campo de la salud aparece la “física médica e higiene”, precursora de la salud pública y entendida como “el conocimiento del hombre como individuo (higiene privada) y el hombre como miembro de la sociedad (higiene pública)”.


Durante el siglo XVII y XVIII convergieron una serie de hechos que permitieron el desarrollo del conocimiento estadístico-epidemiológico. La rápida industrialización y urbanización desencadenó la marginación de un gran grupo de la población produciendo nuevas formas de vivir y morir, las clasificaciones taxonómicas se comenzaron a utilizar en las enfermedades permitiendo enunciarlas y contabilizarlas (Foucault, 1963), y las elites científicas motivadas por el racionalismo moderno crearon sociedades y revistas para compartir de manera formal e informal sus investigaciones.


Según datos de la época, en Londres, más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46 años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Graunt, 1662). Según la naciente disciplina de la patología geográfica y social, la mayoría de los casos de enfermedad y muerte se producían entre los obreros. La principal variación en la mortalidad la producían las fiebres de “constitución epidémica” que mataban a grandes grupos de la población en poco tiempo. Las enfermedades crónicas por el contrario tendían a ser estables.


Las elites científicas rápidamente comienzan a elaborar teorías que permitan interpretar la distribución de las enfermedades. Esta propuestas están marcadas por el clima social y político de la época. Entre las principales corrientes se encontraban los “contagionistas” quienes proponían que las enfermedades se producían por el contagio de venenos invisibles entre las personas y proponían para su manejo la segregación de barrios con cordones sanitarios y el establecimiento de cuarentenas. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían que las enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros y atribuían como causa la putrefacción y suciedad, su propuesta para manejo era la elaboración de sistemas de drenaje, relocalizar los obreros en otras zonas geográficas y el mejoramiento de los estándares de higiene. Grupos más radicales de la época hablaron del “asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales, económicas y ambientales de la clase obrera (Engels, 1845), su principal propuesta era la “democracia total e ilimitada” (Virchow, 1848). Influidos por el darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización otros investigadores propusieron que la principal causa de enfermedad era la constitución racial y apoyaron los proyectos eugenésicos (Bluemenbach, 1865).


En la medida que el conocimiento epidemiológico y bioestadístico fue evolucionando muchas de estas teorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen permitió la emergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre contagionistas y miasmaticos, la epidemiología social confirmó la importancia de las condiciones socioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimo la etnicidad como causal de enfermedad.


Buena parte del conocimiento acumulado entre el siglo XVI y XIX sobre estadística médica estaba basado en el prejuicio y las ideologías de la época, no es de extrañar la respuesta de William Farr, en nombre de la Statistical Society, a Florence Nightingale “no queremos impresiones, sólo hechos”. Éstos tenían que ser cuantitativos ya que sólo así tendrían el estatuto de verdad. Esta perspectiva persiste hasta el día de hoy en la disciplina.


La historia ha demostrado que la generalización estadística requiere de una importante “vigilancia epistemológica”. Muchas veces contar con “datos duros” otorga una falsa sensación de certeza lo cual lleva a asumir prematuramente este tipo de información como verdad. La estadística, por muy compleja que sea, es una construcción social y para lograr el estatus de conocimiento científico requiere ser evaluada rigurosamente desde el punto de vista teórico, metodológico, técnico y empírico.

viernes, 13 de mayo de 2011

Validez en ciencias de la salud: perspectivas críticas

Durante el desarrollo de la epidemiología se ha puesto énfasis en los diseños de investigación, esto debido a los múltiples casos de explicaciones erróneas secundarias a diseños poco válidos. Un ejemplo clásico de esto fue el estudio de cohortes Woman Health Initiative (WHI) donde se realizó seguimiento a un grupo de enfermeras tratadas y no tratadas con terapia de reemplazo hormonal (TRH) demostrando efectividad para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente en ensayos clínicos randomizados (ECR), doble ciego y controlado por placebo, se demostró que la TRH no sólo no era efectiva, sino que parecía aumentar el riesgo. Es por esto que grupos interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) han propuesto criterios rigurosos para evaluar la validez de las investigaciones biomédicas. Lamentablemente esto ha llevado a una jerarquización de los diseños de investigación donde se termina privilegiando la “validez interna” de los ECR en desmedro de su “validez externa”.


Asimismo se puede observar que la evaluación crítica de la investigación social aplicada al ámbito de la salud no ha evolucionado al mismo paso que la valoración crítica de la investigación biomédica. A modo de ejemplo en el principal manual de MBE (Guyatt G, Drummod R, Meade M y Cook D, 2002) existen sólo 20 páginas de 800 dedicadas a la investigación cualitativa. Los principales criterios utilizados en este manual son la relevancia y la validez entendida como credibilidad, si bien se reconoce la importancia de las teorías y metodologías se hace escaso énfasis en su utilidad. La integración metodológica en este libro es prácticamente inexistente llegando a plantearse incluso la inconmensurabilidad entre los paradigmas cuantitativos y cualitativos.


La evaluación de la validez de los constructos en salud tampoco ha sido fácil. Una de las principales limitantes ha sido la polisemia del concepto de salud. Dependiendo del lugar donde se posicione el investigador la salud se ha definido como equilibrio biológico, anormalidad estadística, funcionalidad social o bienestar.


Si seguimos la lógica de Becker resulta frecuente observar un cierto operacionalismo en la investigación biomédica, existe la tendencia a evaluar variables intermedias como presión arterial y colesterol sanguíneo como si estuvieran perfectamente relacionadas con el fenómeno de salud olvidando que éste es un concepto amplio relacionado más con el bienestar que con la simple biología. Asimismo es común ver que la especialización médica actual limita de manera prematura las muestras a estudiar, si sólo observamos un cierto tipo de casos es posible que perdamos de vista la totalidad del fenómeno.


Otro problema frecuente es que muchas veces los conceptos terminan definiendo a los casos, la categorización prematura a modo de diagnósticos médicos (“el de la neumonía”) excluye ciertos aspectos importantes para los pacientes como son los problemas psicosociales relacionados con la salud, los cuales muy a menudo “vuelven a molestarnos” tanto en el manejo terapéutico como en la investigación. La propuesta de Becker de dejar que el caso defina el concepto probablemente ayude a superar esta dificultad ampliando la visión del fenómeno.


Otra propuesta interesante es la de entender los conceptos como relacionales. Por ejemplo, la hipertensión arterial en la actual cultura prevencionista sanitaria ha dejado de ser una desviación estadística asociada a un mayor riesgo en salud y se ha transformado en una verdad etiqueta cargada de un discurso moralizador. Las relaciones y el contexto detrás de este proceso resultan esenciales para un análisis profundo de la situación.


La validez tanto de los diseños como de los constructos es importantísima para una producción de conocimiento de calidad. La complejidad del fenómeno salud-enfermedad impone desafíos en todo el proceso de investigación, sobretodo cuando éste se plantea desde perspectivas más integradoras.


Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control en CESFAM San Vicente 2010

sábado, 7 de mayo de 2011

Rescatando la historia de Medicina UdeC - Rafael Darricarrere


Sumándose al ideario reformador de la medicina tradicional, el Director de la Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción, resaltaba la responsabilidad histórica del médico en tanto agente de transformación social y de desarrollo nacional.

Esto, por cuanto la salud constituía un preciado recurso, un bien más de la vida del individuo y de la sociedad, cuyo destino se jugaba en el mejoramiento conjunto de sus condiciones de vida. "La salud es un problema social - dice Rafael Darricarre - más que un problema netamente médico y representa sólo uno de los aspectos del bienestar de los pueblos. Por esto, el objetivo fundamental de la medicina es contribuir a que el hombre y la sociedad a la cual pertenece, alcancen un grado pleno de salud; para este fin, sus actividades deben realizarse en armonía con los otros factores que intervienen en el desarrollo y progreso de los pueblos". Abogaba, pues, por una enseñanza médica que saliera a tomar aire fuera de los laboratorios y los hospitales: que recorriese las calles y formase parte de los equipos que actuaban y tomaban decisiones de "políticas" sociales, económicas y culturales a todo nivel.

En concreto, la Universidad de Concepción privilegiaría la formación ampliada de "médicos generales", con un vasto conocimiento científico-humanista de los problemas sociales en donde el individuo se insertase y capacitase para atender la mayor parte de los requerimientos de salud de las poblaciones urbanas y rurales del país. "Sin sentir la miseria, la ignorancia, el estado de abandono y la crisis total de un pueblo, no se puede trabajar por resolverlos, ni desde la universidad, ni desde ninguna otra parte". Confería gran importancia a la difusión universitaria, en tanto proyección de la universidad en el medio social y propiciaba acciones concretas en este sentido, semejantes al "Centro Tucapel", una organización de extensión de la escuela de medicina, que realizaba un programa docente-asistencial con participación de dirigentes de la comunidad. Llamaba a la urgente concreción de medidas que llevasen a la práctica los nuevos conceptos transformadores de la medicina, irradiando esta acción hacia los organismos gremiales y profesionales, determinando "si se requieren otros organismos más ágiles y más efectivos y formarlos"

"En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia (...)"

Historia social de la salud pública, Chile 1880/1973

María Angélica Illanes

Biografía de Rafael Darricarrere

http://www.cazadoresdemicrobios.com.ve/capitulos/rafael_darricarrere.html

domingo, 1 de mayo de 2011

Ensayo 6 - El investigador como constructor

La salud y la enfermedad en todas las culturas se han considerado problemas sociales, a través de la historia de la humanidad se han desarrollado distintas formas de entender estos fenómenos y abordarlos. Así como en la antigüedad se entendía la enfermedad desde una perspectiva mágico-religiosa y se encargaba a los chamanes el cuidado, en la modernidad se entiende la enfermedad como un desequilibrio biopsicosocial y se atribuye el cuidado a las familias y al sistema sanitario.

La salud y la enfermedad además de ser problemas sociales también cumplen las condiciones de un problema científico: consisten en preguntas sobre un sistema de relaciones (salud-enfermedad-cuidado), tienen referentes en múltiples campos de conocimiento (biología, psicología, antropología, sociología, etc) e interpelan una realidad empírica (la experiencia de padecimiento y el vínculo terapéutico). No es de extrañar entonces que exista un importante desarrollo en el conocimiento científico sobre estos temas. Lamentablemente, muchas veces estas experiencias han sido codificadas de manera distinta según la perspectiva científica. Por ejemplo, donde la fenomenología ve padecimientos (illness) la ciencia biomédica ve enfermedades (diseases). Esta multiplicidad de codificaciones nos dará nuestra primera tarea como investigadores, tendremos el deber de que deconstruir y contextualizar nuestro problema. Entenderemos esto como el proceso de “revolver cajas cerradas de teorías y experiencias, hilvanar algunos de sus contenido, recurrir a ideas y datos diferentes de los del pensar cotidiano y circunscripto; y sobre todo, no obturar las preguntas” (Vieytes).

Una vez de deconstruido el problema tenemos la tarea de rearmarlo desde una perspectiva propia que nos permita formular preguntas de investigación. Durante esta etapa delimitamos el problema y procedemos a elaborar un proyecto de investigación donde definiremos qué queremos saber y cómo lo queremos lograr. El principal objetivo de este proceso será obtener un producto científico, el cual se entenderá como una explicación/comprensión de un fenómeno, una especie de cartografiado con sentido entre los hechos y nuestras teorías.

Si asumimos que nuestra observación depende de nuestro conocimiento previo podemos intuir que mientras mejor sea nuestra conceptualización teórica del objeto de investigación, mejores serán nuestras observaciones y predicciones. La teoría del objeto será el aparato conceptual desde donde se mirarán los hechos, la atalaya donde nos posicionaremos para observar el problema. Si queremos entender la riqueza de la realidad del fenómeno necesitamos una teoría amplia e integradora que no se cierre de manera prematura a nuestros sesgos disciplinarios. El desafío de la investigación transdisciplinaria en ciencias de la salud consiste en la elaboración de marcos teóricos eclécticos donde se traduzcan códigos de distintas disciplinas y se integren en un imaginario científico “coherente” y “congruente” (Becker) que otorgue una visión de conjunto amplia al fenómeno.

Existe la esperanza de superar las barreras disciplinarias a través de la elaboración de una teoría de rango intermedio del proceso salud-enfermedad-cuidado que guíe nuestras incursiones empíricas. El plano alfa (Barriga, Henríquez) parece útil para lograr esa cruzada ya que permite integrar distintos aspectos de los fenómenos a nuestro marco teórico tales como estructuras sociales (organización sanitaria / red de cuidados familiar y comunitaria), culturas (cultura sanitaria / cultura tradicional), interacciones (vínculo terapéutico), conductas (autocuidado, adherencia) e interpretaciones (enfermedades / padecimientos).