sábado, 30 de abril de 2011

Reflexiones de Ernesto Sábato sobre la medicina


Via AEQUUS

La enorme complejidad de los conocimientos que hemos adquirido desde Aristóteles hasta hoy y que al parecer hace ilusorio el uomo universale del Renacimiento, ha conducido a algo que a la vez es inevitable y catastrófico: el especialista. Un físico que se ocupa de espectrogramas puede ignorar vastas regiones de la física, lo mismo que un químico inorgánico con respecto a la química orgánica. Esto ha sido inevitable, pero no incurramos en esa corriente falacia de tomar lo inevitable como magnífico. Aun en el mismo terreno del mundo material, el mas simple de todos, la especialización condujo a una especie de nueva barbarie, y debemos recordar que la mas grande revolución de la física la hizo un hombre que fue capaz de tomar en consideración los problemas mas generales de la materia en relación con el tiempo y el espacio; Einstein no era un especialista, era un generalista. Con mayor razón esto es válido para aquellos territorios más complejos de la realidad biológica y psicofísica, donde el todo precede a las partes, tal como también vislumbró Aristóteles. El atomismo de la física no funciona ya en estas complejas realidades, y debe ser reemplazado por un organicismo que de prevalencia a la totalidad sobre las parcialidades. Que se requieran los servicios de un especialista en corazón, como se requiere el informe de un encefalógrafo, es inevitable y, en condiciones bien delimitadas por el generalista, de enorme utilidad; pero que se invierta el planteo y se de preminencia al dato del especialista, pertenece ya a la falla filosófica y esencial de una medicina positivista. Una persona es mucho mas que un conjunto de números, de presiones, cantidades de glucosa, radiografías y eritro-sedimentaciones: es un ser complejo, una delicadísima unidad de materia y espíritu, donde todo influye sobre todo, y en el que es inútil, cuando no pernicioso, el informe especializado que no integre el armónico y dificilísimo examen de la estructura.

Dice ilustremente Schopenhauer que hay épocas en que el progreso es reaccionario y la reacción es progresista. Volver atrás en momentos de crisis, es lo más adecuado para retomar las banderas de un genuino progreso. En momentos en que el auge de la especialización y de la cuantificación mediante aparatos parece para muchos el colmo de la maravilla, no es difícil demostrar que constituye uno de los mas agudos peligros que enfrenta la medicina contemporánea. Y reclamar al generalista, no es un poco retomar la vieja tradición de aquel clínico de otro tiempo? De aquel hombre que tenía una especie de cualidad rabdomántica para detectar una enfermedad a veces con la sola forma de caminar de un paciente? De aquel hombre que conocía al enfermo por su nombre y apellido, que estaba al tanto de sus problemas familiares y de sus angustias pecuniarias, de sus manías y amistades, de sus pasiones y esperanzas, de sus ideas políticas y religiosas? De aquel hombre que sin mirar un aparato sabía a priori que a Don Rafael Schiaffino lo que le hacía falta no era vigilar su ácido úrico sino, simple pero genialmente, irse por un tiempo al campo y dejar de ver a la suegra?

Muchachos, ya les dije que soy apenas un escritor y, por cierto, no soy médico. Lo que no significa que no sepa nada de medicina, pues se de ella (y por motivos muy similares) lo que un ladrón consetudinario puede saber de la organización policial. He padecido úlcera, reumatismo, gota, colitis, anginas de garganta, bronquitis. Que más, para hablar un poco del asunto?

Y, sobre todo, no se enojen: son opiniones revulsivas, con el sólo ánimo de inclinarlos al análisis y discusión de problemas que a veces parecen ya resueltos.

Fragmentos de una conversación mantenida por Ernesto Sábato con redactores de la Revista Medicina Intensiva. (Ernesto Sábato, La Robotización del hombre y otras páginas). Alrededor del año 1975.

jueves, 21 de abril de 2011

Ensayo 5 - Objeto de estudio y proceso de investigación

La imposibilidad de penetrar el esquema divino del universo no puede, sin embargo, persuadirnos de plantear esquemas humanos, aunque nos conste que éstos son provisorios.”


Jorge Luis Borges


La realidad es muy compleja, probablemente sea inabarcable, lograr conocerla es un desafío permanente para los investigadores. La dificultad reside en saber mirar, para poder hacerlo se requiere enfocarse en algún aspecto de ella. Lamentablemente estamos anclados a nuestros conocimientos previos, la forma como nos desenvolvemos en la sociedad determina nuestra forma de ver el mundo. Un ejemplo claro de esto es la perspectiva de nuestros oficios, cuando adoptamos un rol social muchas veces asumimos supuestos teóricos, metodológicos, epistemológicos y empíricos.


A través de nuestra experiencia educativa vamos reconfigurando nuestras percepciones y conceptos, el niño se transforma en un escolar para el profesor y el hombre se transforma en un enfermo para el médico. Este proceso selectivo es útil ya que permite poder orientarse en base a problemas y desarrollar un sentido práctico. Lamentablemente este proceso también acota nuestra visión. Tal como lo demuestra Lenoir muchas veces son las categorías preconcebidas con que representamos la realidad las que nos entorpecen en nuestra búsqueda de explicaciones. Parece lógico entonces que si el objetivo principal del investigador es aproximarse a la realidad, antes de delimitar el objeto de estudio, debe realizar un ejercicio deconstructivo y analítico que evalúe tanto los supuestos personales forjados a través de la experiencia como los supuestos colectivos elaborados en el desarrollo científico de las disciplinas.


El paso de la delimitación del objeto a su construcción conceptual es probablemente uno de los más intensos en el desarrollo de la investigación científica, requiere de pensamiento crítico, reflexividad y creatividad suficiente como para poder replantear los esquemas preconcebidos y establecer un imaginario propio (Becker). Es en este paso crítico donde se reduce la complejidad y se elabora un marco referencial que guiará nuestros próximos pasos en la investigación. Da la impresión de que una vez realizado este proceso las siguientes etapas en la concreción del objeto de estudio resultarán más fluidas y será más difícil perder el camino.

La siguiente etapa en el proceso de investigación consiste en pasar de la construcción conceptual del objeto a su operacionalización. Este es un segundo nivel de concreción donde se tienden puentes entre nuestro esquema conceptual emergente y la realidad. En este paso se definen las dimensiones que vamos a explorar y cómo vamos a interrogar a la realidad para que nos de las respuestas que necesitamos. El desafío se encuentra en la elaboración de definiciones y métodos que nos resulten prácticos y que nos permitan obtener el máximo de información de acuerdo a nuestras limitaciones.


La tercera etapa en la investigación es el paso de la operacionalización al objeto empírico, es en este momento donde los investigadores vamos a “terreno” en misión exploratoria. Nuestras variables que antes se encontraban carentes de significado empírico ahora comienzan a articularse con la realidad y adoptan la forma de códigos con sentido. Más allá de las complejidades técnicas que conlleva el tratamiento de datos, el objetivo de esta etapa es lograr una representación coherente del objeto de estudio. Muchas veces en este proceso la información obtenida no calza con nuestra hipótesis de investigación, como investigadores debemos estar atentos y ser lo suficientemente flexibles para incorporar estos datos y enriquecer nuestras representaciones del objeto de estudio.


La investigación científica es un proceso en que se transita desde la teoría a los hallazgos empíricos y viceversa, sin un marco referencial claro podemos perdernos en nuestro camino hacia el objeto de estudio. La buena ciencia requiere que como investigadores tengamos una mente abierta para no cerrar de manera prematura nuestro enfoque, que seamos rigurosos al trazar y seguir nuestra hoja de ruta, que seamos transparentes en nuestras comunicaciones y lo suficientemente críticos como para vigilar constantemente nuestros supuestos.

La salud en el desarrollo

miércoles, 13 de abril de 2011

Ensayo 4 - De la clínica a la investigación científica

La base de la medicina es la semiología clínica, la cual corresponde al método básico de conocimiento en la profesión. Inicialmente su paradigma fue biologicista, pero posteriormente se incorporaron otras perspectivas provenientes de las ciencias sociales a modo de “semiología ampliada”. Sus técnicas son variadas, pero se pueden dividir esencialmente en dos. La primera técnica es la anamnesis y comienza con la relación médico-paciente. Consiste básicamente en una entrevista semi-estructurada donde inicialmente se realizan preguntas abiertas para precisar el “motivo de consulta” (Cuénteme, ¿qué lo trae por aquí?) y luego preguntas cerradas para describir el malestar (¿Y en que parte le duele más?). El principal objetivo de esta etapa es obtener una buena descripción del síntoma, el paciente y su contexto, y comprender las interpretaciones del paciente respecto a su enfermedad (Yo creo que son los nervios...). La segunda técnica es la exploración física y, por extensión, la realización de exámenes complementarios, en esta etapa el médico busca signos clínicos que permitan identificar las “regularidades” que nos puedan llevar al diagnóstico de la enfermedad (tiene fiebre y dolor toráxico...), en este caso la distancia de la subjetividad del paciente es mayor. Finalmente, se realiza el razonamiento clínico que integra nuestros conocimientos teóricos con la información proveniente de ambas técnicas. Si bien este proceso parece lineal, nunca lo es completamente. Un buen clínico comienza la exploración física antes de preguntar (Parece angustiado...), tiene intuiciones clínicas (Algo no me calza en esta historia...), serendipias (estaba buscando una infección y encontré anemia!) y puede volver sobre un tema si algo llama su atención (¿Por qué tiene esta cicatriz?).


El clínico, tal como el investigador, se puede equivocar en su búsqueda de conocer la realidad. Un error frecuente proviene desde los paradigmas con los que miramos el mundo, no es raro que médicos muy interesados en lo biológico descuiden desórdenes mentales y que médicos interesados en lo mental pierdan de vista enfermedades biológicas. Esto mismo puede ocurrir en investigación donde un excesivo énfasis en lo objetivo y generalizable nos impide captar el costado cualitativo de los números y un excesivo énfasis en la comprensión de la conducta nos impide generalizar nuestros descubrimientos.


Otro error frecuente es la utilización incorrecta de las técnicas. Resulta evidente que una larga anamnesis en un paciente con una hemorragia severa no se justifica, así como tampoco se justifica ignorar lo que el paciente nos quiera decir y sólo realizar exámenes de laboratorio. Toda decisión técnica involucra cerrarse a otras opciones, y no todas las elecciones nos ayudan de la misma manera a lograr nuestros objetivos. Se requiere amplitud de criterio para saber que es lo que nos puede servir y sabiduría para optar por lo que mejor nos ayude a lograr nuestros objetivos.


Una buena forma de otorgarle validez a nuestro razonamiento clínico es la triangulación donde se busca integrar de manera coherente la información proveniente tanto de la anamnesis como de la exploración física. Esta triangulación está precedida por un profundo conocimiento de cada técnica, ya que si las utilizamos superficialmente, tanto en la medicina como en la investigación, podemos cometer errores. Es frecuente que un examen resulte positivo para una enfermedad en un paciente sano, si el médico desconoce que esto puede ocurrir puede asumir falsamente un diagnóstico.


Tanto la investigación como la clínica consisten en una toma sistemática de decisiones con miras a lograr el objetivo propuesto. La formación de un buen clínico tiene mucho que ver con la de un buen investigador, en ambos casos se requiere práctica, tiempo, dedicación, flexibilidad y, por sobretodo, un interés genuino por el propio trabajo.

martes, 5 de abril de 2011

Ensayo 3 - El sujeto perdido en la ciencia médica

Si uno busca investigación cualitativa y diversas enfermedades en la principal referencia bibliográfica médica (Pubmed) aparecen 18 artículos para el VIH, 80 artículos para la diabetes mellitus tipo 2 y 777 artículos para el cáncer, a nivel porcentual estas publicaciones no llegan a representar más del 0,2% de las referencias. La investigación social, y particularmente la realizada con estrategias cualitativas es marginal en las investigación médica actual.

En la medicina contemporánea la hegemonía en la construcción del conocimiento está en la epidemiología, sobretodo en su vertiente clínica que busca evaluar pruebas diagnósticas y tratamientos. Esta corriente presupone a nivel ontológico una verdad única e inmutable que la mayoría de las veces se materializa en un indicador de efecto proveniente de un “meta-análisis”. A nivel gnoseológico el sujeto se transforma en un objeto, la distancia social es máxima y su subjetividad sólo se incorpora en variables como falta de adherencia al tratamiento y efectos adversos. A nivel epistemológico busca establecer relaciones causales a través de inferencias estadísticas y diseños de investigación complejos, muchas veces la solución de los problemas planteados sólo se logra ampliando la muestra. A nivel técnico por mucho tiempo se utilizaron variables intermedias fácilmente medibles como temperatura o presión arterial, actualmente se está tratando de medir calidad de vida asociada a la salud, pero siempre desde un punto de vista estrictamente cuantificable con miras a poder calcular utilidades en salud (QALY). Y finalmente, a mi parecer lo más peligroso, a nivel axiológico se ha propugnado una epidemiología ingenua donde se asume la objetividad y la ausencia de valores.

Las ciencias sociales desde diversas corrientes teóricas han aportado al debate de la construcción del conocimiento médico, aunque muchas veces desde la lógica binomial cuantitativo/cualitativo. Desde una perspectiva crítica algunos autores han propuesto incluso el desarrollo de una “epidemiología sin números” (Almeida, 1992). Nadie puede negar que la salud es un fenómeno social, lamentablemente el sujeto y su contexto social han sido eclipsados por el ascenso de la biomedicina. Para dar voz a los sujetos se requiere de la incorporación de perspectivas interpretativas en la investigación del proceso salud-enfermedad-atención, entendiendo al paciente como “el experto en su propio mundo”. Más allá de dicotomizar y buscar diferencias, creo que se debe buscar la integración entre las distintas perspectivas de investigación, el mismo autor mencionado anteriormente plantea recientemente un giro discursivo hacia una “epidemiología (con más) que números” que busque superar la falsa oposición cuantitativa-cualitativa (Almeida, 2007).

Resulta interesante la postura de la triangulación metodológica como una forma de investigación que permita la conexión entre mecanismos, contextos y agentes. Sin embargo creo que es una técnica que agrega complejidad a la investigación y debe ser abordada de manera rigurosa. Es probable que en la medida que aumente la integración entre las distintas disciplinas aumente el desarrollo de investigaciones multimétodos y se diversifiquen los objetos de estudios. Ya existen experiencias interesantes en realización como la Investigación Participativa Basada en la Comunidad y la Investigación Evaluativa en Servicios de Salud.