domingo, 18 de octubre de 2009

Don José Saramago y Manuel García (o sobre viejos comunistas)

Del sujeto sobre sí mismo

Como escritor, creo que no me he separado jamás de mi conciencia de ciudadano. Considero que donde va uno, debe ir otro. No recuerdo haber escrito una sola palabra que estuviera en contradicción con las convicciones políticas que defiendo, pero eso no significa que haya puesto alguna vez la literatura al servicio directo de la ideología que es la mía. Por supuesto, eso sí, al escribir procuro, en cada palabra, expresar la totalidad del hombre que soy.


Repito: no separo la condición de escritor de la de ciudadano, aunque no confundo la condición de escritor con la de militante político. Es cierto que la gente me conoce más como escritor, pero también están quienes, con independencia de la mayor o menor relevancia que reconozcan en las obras que escribo, piensen que lo que digo como ciudadano común les interesa y les importa. Aunque sea el escritor, y solo él, quien lleva sobre los hombros la responsabilidad de ser esa voz.


El escritor, si es persona de su tiempo, si no se quedó anclado en el pasado, tiene que conocer los problemas de tiempo en que le tocó vivir. ¿Y qué problemas son los de hoy? Que no estamos construyendo un mundo aceptable, bien por el contrario, vivemos en un mundo que va de mal en peor y que humanamente no sirve. Atención, por favor: que no se confunda lo que reclamo con ningún tipo de expresión moralizante, con una literatura que dice a la gente de qué manera debe comportarse. Hablo de otra cosa, de la necesidad de contenidos éticos, sin ningún trazo de demagogia. Y, condición fundamental, que no se aparte nunca de la exigencia de un punto de vista crítico.


sábado, 17 de octubre de 2009

miércoles, 14 de octubre de 2009

Salud mental y medicina, un llamado a la acción



A ratos la medicina (y la vida...) resulta difícil. Múltiples investigaciones han demostrado que los estudiantes de medicina sufren más distrés (burnout), ansiedad y depresión, la evidencia es CATEGÓRICA (1,2,3). Proponer una causa única es una aberración, ya que en la génesis de las enfermedades mentales intervienen múltiples factores difíciles de predecir; vulnerabilidad genética, rasgos de personalidad, cultura, ambiente, etc.

A pesar de lo difícil que es intervenir todos estos factores se hace urgente comenzar a promover la resiliencia y el bienestar estudiantil (4). La tarea es titánica y requiere la colaboración de todos (autoridades, académicos y estudiantes).

Para empezar necesitamos eliminar los estigmas y aceptar la vulnerabilidad, mejorar las estrategias de afrontamiento al estrés, establecer exigencias académicas sustentables, mejorar las redes de apoyo, buscar mecanismos de detección precoz de enfermedades mentales y un largo etcétera.

A nivel de facultad se está avanzando hacia allá. En el informe de acreditación de la carrera se planea para el 2011 establecer sistemas de evaluación y estrategias anticipatorias para alumnos vulnerables (5). Como estudiantes debemos estar atentos y participar en el proceso, esperando que éste resulte de la mejor manera.

Sabemos que la necesidad es grande y no podemos ignorarla. Finalmente, querámoslo o no, todos somos responsables.


miércoles, 7 de octubre de 2009

Medicina y complejidad 2 (la importancia de las redes sociales)


En el post anterior revisamos que eran los sistemas complejos y sus características fundamentales.
Los sistemas complejos están constituidos de múltiples partes, las cuales interactúan entre sí y con el entorno por una multiplicidad de canales (holismo), algunas de ellas tienden a autoorganizarse en forma espontánea (emergencia), y de manera dificílmente predecible (no linealidad).
Ahora vamos a utilizar este nuevo paradigma para descubrir la importancia de las redes sociales y sus interacciones.

Sobre Framingham

En 1948 en la ciudad de Framingham en Estados Unidos se comenzó un ambicioso estudio cuyo objetivo era identificar los principales factores de riesgo cardiovascular. Al principio los investigadores reclutaron alrededor de 5.200 participantes quienes cada dos año se realizaron un chequeo de salud. El éxito fue tal que en 1971 se reclutó una segunda generación de participantes que incluía las parejas e hijos de quienes iniciaron el estudio. Actualmente ya van en la tercera generación de participantes que incluyen los nietos del cohorte original. Como vemos el estudio es GRANDE. De hecho gracias a su magnitud se ha podido obtener información valiosa sobre el impacto del tabaco, las dislipidemias, la hipertensión arterial y la obesidad en la progresión de la ateroesclerosis.

Hacia un Framingham más complejo

El año 2003 se integraron a este estudio dos investigadores: Nicolas Christakis, internista y cientista social de la Universidad de Harvard, y James Fowler, cientista político de la Universidad de California. El objetivo de su participación no era el riesgo cardiovascular, sino otro, investigar la importancia de las interacciones sociales en la salud. Es así como fueron elaborando un registro de las amistades y relaciones amorosas entre los participantes del estudio Framingham para posteriormente dilucidar como las relaciones influían en condiciones como la obesidad, el tabaquismo, el ejercicio y la felicidad.

La epidemia de la obesidad

En 1948 menos del 10% de la población estudiada era obesa, en 1985 cerca del 18% lo era y actualmente casi el 40% lo es. ¿Existió alguna relación entre la progresión de la obesidad y las redes sociales?. Absolutamente, en el estudio publicado en Julio del 2008 en el New England Journal of Medicina, Christakis y Fowler, demostraron que la obesidad en Framingham se fue transmitiendo en el tiempo a través de los vínculos, llegando a formar verdaderos clusters (núcleos) de personas obesas.
1975

1990
2000
En estas imágenes se puede observar la progresión de la obesidad en el tiempo. Las esferas amarillas representan las personas obesas y las esferas verdes las personas no obesas, cada individuo se une a otro a través de sus vínculos (amistad, relaciones amorosas, paternofiliales, etc). A medida que va pasando el tiempo se comienza a observar un aumento generalizado de la obesidad, siendo ésta mayor en la periferia. De la misma manera es posible observar la conformación de verdaderos "racimos" de personas obesas. Para mayor claridad ver el siguiente video.

La felicidad también es contagiosa

La felicidad es un componente esencial de la de salud de la población y múltiples factores tanto voluntarios como involuntarios pueden afectarla. Algunas investigaciones han corroborado algo que la vida diaria nos enseña, los estados emocionales son contagiosos. Christakis y Fowler quisieron investigar el impacto de las redes sociales en la felicidad y aplicaron la misma metodología anterior. Los resultados fueron muy interesantes.

Algo que llamó de inmediato la atención es que a mayor número de vínculos con personas felices, mayor es la probabilidad de estarlo nosotros. Los vínculos que nos pueden hacer más felices llegan hasta los tres grados de separación, es decir los amigos de los amigos de los amigos. Interesante, ¿no?
También descubrieron que la distancia geográfica influye en el "contagio" de la felicidad, probablemente esto deriva de que mientras más cerca de nuestros vínculos estamos, más interacciones con ellos tenemos. Otro hallazgo muy significativo fue que la propagación de la infelicidad es mucho menor, de hecho tener un amigo infeliz no siempre va a influir en nuestro estado de felicidad.

Las esferas azules representan las personas que se sienten infelices, las de color amarillo quienes están felices y las de color verde aquellas que están en un estado intermedio. En la imagen se pueden observar que se conforman núcleos de personas felices e infelices, concentrándose estas últimas en la periferia.

¿Y cuál es la utilidad de todo esto?

Tal como dicen los autores estas investigaciones son un tremendo aporte, ya que demuestran el impacto que tienen las redes sociales sobre la salud de la población. Si la obesidad, la felicidad, el tabaquismo y el ejercicio son "contagiosos" debemos pensar que cada vez que logramos como médicos un impacto sobre estas condiciones en un paciente, estamos actuando también sobre sus vínculos más cercanos.

¿Y cuál puede ser el problema?

Si miramos el vaso medio vacío, podemos llegar a pensar que el entorno nos define y terminar perdiendo nuestra libertad (determinismo social). Creer esto es un error, ya que el estudio demuestra sólo nuestra probabilidad de sufrir ciertas condiciones. Siempre seremos nosotros quienes finalmente tendremos la última palabra.



Para finalizar una reveladora presentación de Martin Seligman, el padre de la psicología positiva. Un poco larga, pero extremadamente interesante.

Bibliografía:

sábado, 3 de octubre de 2009

Medicina y complejidad 1


El Dr. Fernández llega todos los días a su Centro de Salud Familiar a las 08:00 hrs AM y comienza a atender morbilidad. El primer paciente que llega es el Sr. Ramírez (diabético compensado, 68 años) junto a su señora, ambos son ancianos y no cuentan con buen apoyo social. El doctor se sorprende de esta visita, ya que hace dos días, durante el control de crónicos, los había citado para seis meses más. Comienza a entrevistarlos y ellos refieren sentirse inseguros respecto a la evolución de la enfermedad, el doctor explora la pauta de alimentación y el uso de insulina, pero todo anda bien. Acá el problema es de autoconfianza, un asunto difícil de solucionar en 10 minutos.

El segundo paciente es una policonsultante conocida por todos los profesionales del consultorio debido a sus múltiples quejas de dolor (¿fibromialgia?). Por más terapias analgésicas que le den nunca es suficiente para ella. Durante la consulta el doctor sólo la escucha y de a poco se va disipando su angustia flotante. Si bien se va más tranquila, todos sabemos que va a volver.

Así se le va la mañana al doctor acompañado de niños resfriados, alcohólicos que vienen a hacer la promesa eterna de dejar el vicio, hipertensos que "perdieron" sus controles, artrósicos, bronquíticos y cardiópatas.

Al terminar las consultas se dirige a almorzar a su casa y después de haber compartido con su familia vuelve al consultorio. Comienza la tarde con una reunión de sector en la que se discute la posibilidad de citar más temprano a los pacientes para cirugía menor. El doctor cree que es una buena idea y que se llegará rapidamente a buen puerto. Extrañamente la reunión, que debería durar 15 minutos, se alarga a más de media hora. Varios funcionarios se oponen a la idea, alegan que tendrán menos tiempo para almorzar. No se logra un consenso, así que la decisión se posterga para la semana siguiente.

Son las 5 de la tarde y el doctor se dispone ir a un curso de insuficiencia cardíaca. Quien diserta es un especialista en el tema y habla sobre la necesidad del cumplimiento de las guías clínicas. La exposición es muy parcializada siendo todo blanco o negro, lo cual termina irritándolo bastante. Él sabe muy bien lo que dice la evidencia, pero conoce lo difícil que aplicar este conocimiento en la comunidad.
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Para nadie es novedad que la práctica médica es compleja, esta cualidad se distribuye en todos los niveles desde la atención atención primaria a la terciaria. A pesar de que a nivel político se hable de hospitales de baja y alta complejidad, quienes estamos en el sistema sabemos que es en la práctica familiar y comunitaria en donde existe mayor incertidumbre, y por ende mayor complejidad.

Pero, ¿Qué es complejidad y por qué es importante?

La definición de complejidad resulta compleja, debido a que el concepto se ha utilizado en múltiples contextos diferentes; matemáticas, sociología, biología, etc. Etimológicamente proviene de la palabra complectere, de origen latino. Su raíz plectere significa trenzar, enlazar y su sufijo com añade el sentido de la dualidad de dos sistemas opuestos que se enlazan íntimamente sin anular su dualidad.

Básicamente la complejidad es una cualidad de un sistema de múltiples partes, las cuales interactúan entre sí y con el entorno por una multiplicidad de canales (holismo), algunas de ellas tienden a autoorganizarse en forma espontánea (emergencia), y de manera dificílmente predecible (no linealidad).

Un ejemplo de complejidad a nivel biológico es el sistema inmune. Está constituido por múltiples partes (linfocitos, neutrófilos, macrófagos, citoquinas, etc) que interactúan entre sí y con el entorno (infecciones, cáncer, etc), tienden a autoorganizarse en forma espontánea (respuesta Th1/Th2) y, a veces, se comportan de manera difícilmente predecible (enfermedades autoinmunes). Existen muchos ejemplos más de sistemas complejos, tales como las redes neuronales, colonias de insectos, mercados financieros y múltiples organizaciones humanas (familias, comunidades e incluso centros de salud familiar).

Como podemos ver la complejidad ha sido un tremendo aporte a múltiples áreas del conocimiento, ya que permite explicar problemas que no se podían abarcar con el enfoque reduccionista clásico (soluciones predecibles, lineales, universales).

Esto también ha tenido un gran impacto en medicina. Si observamos la historia inicial del médico de atención primaria podemos observar que continuamente se ve enfrentado a múltiples situaciones complejas (no lineales, holísticas e impredecibles). En estas situaciones interactúan varios agentes (funcionarios, pacientes, familias, comunidad, especialistas, etc), por múltiples canales (consultas, reuniones, charlas, etc) los cuales tienden a organizarse espontáneamente y de manera difícilmente predecible (bloque de funcionarios en contra de adelantar las cirugías menores).

Complejo, ¿no?